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盆腔炎临床病程观察记录模板

一、基本信息

*姓名：

*年龄：

*住院号/门诊号：

*入院/就诊日期：

*记录日期：

*病情阶段：（如：急性发作期、治疗期、恢复期、随访期）

二、病史采集

（一）主诉

*主要症状（如下腹疼痛、异常阴道分泌物、发热等）及其持续时间。

（二）现病史

*起病情况：详细描述症状出现的时间、缓急、可能的诱因（如近期宫腔操作史、不洁性生活史、月经期等）。

*主要症状特点：

*下腹痛：性质（持续性/间歇性、钝痛/胀痛/刺痛/坠痛）、部位（左下腹/右下腹/双侧/全下腹）、程度（可采用VAS评分或描述性语言）、有无放射痛（如腰骶部、会阴部）、与月经、性生活、排便的关系。

*阴道分泌物：量（增多/正常/减少）、颜色（白色/黄色/黄绿色/脓性/血性）、质地（稀薄/粘稠/豆腐渣样）、气味（无异味/臭味/腥臭味）。

*发热：体温最高值、热型（稽留热/弛张热/间歇热）、有无寒战。

*其他伴随症状：如尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腹泻、里急后重、恶心、呕吐、乏力、食欲减退等。

*诊疗经过：发病以来是否在外院或本院就诊，做过哪些检查（如血常规、CRP、ESR、阴道分泌物检查、超声等），结果如何；接受过何种治疗（具体药物名称、剂量、用法、疗程），疗效如何，症状有无缓解或加重。

*目前情况：入院/就诊时患者的主要不适及一般状况。

（三）既往史

*妇科相关病史：有无盆腔炎病史（发作次数、诊治经过）、宫颈炎、阴道炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。

*手术史：有无剖宫产、人工流产、放取宫内节育器、子宫输卵管造影、宫腔镜、腹腔镜等宫腔或盆腔手术史，记录手术时间及原因。

*性传播疾病史：有无淋病、衣原体、支原体等感染史及治疗情况。

*其他重要病史：如高血压、糖尿病、心脏病、肝肾功能不全、血液系统疾病等慢性病史，药物过敏史（尤其抗生素）。

（四）个人史及婚育史

*月经史：初潮年龄，周期，经期持续天数，经量（正常/增多/减少），痛经（有无及程度），末次月经日期。

*婚育史：结婚年龄，配偶健康状况。孕产胎次（GxPxAx），有无早产、流产史，末次分娩/流产时间。避孕方式（尤其宫内节育器使用情况，放置时间）。

*性生活史：有无多个性伴侣，近期性生活情况，有无不安全性生活史。

三、体格检查

（一）一般情况

*体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2，必要时）。

*发育、营养状况，神志，精神状态，有无急性病容，体位，合作程度。

（二）腹部检查

*视诊：腹部形态，有无胃肠型及蠕动波，有无腹壁静脉曲张。

*触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛，压痛部位（重点下腹部、左右下腹），有无肌紧张，有无包块（部位、大小、质地、活动度、压痛），肝脾是否肿大。

*叩诊：肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音（有无腹水）。

*听诊：肠鸣音（正常、活跃、减弱、消失）。

（三）妇科检查（需注明检查时间，如月经周期第几天，是否阴道流血等）

*外阴：发育情况，有无红肿、溃疡、赘生物，阴毛分布情况。

*阴道：通畅度，黏膜色泽，有无充血、出血点、溃疡，分泌物量、颜色、性状、气味。

*宫颈：大小，质地，有无糜烂、息肉、赘生物，宫颈口是否闭合，有无举痛、摇摆痛。

*宫体：位置（前位/中位/后位），大小，形态，质地，活动度，有无压痛。

*附件区：双侧附件区有无增厚、包块（位置、大小、质地、边界、活动度、压痛），有无压痛、反跳痛。

*（左侧：……右侧：……）

*三合诊（必要时，尤其怀疑盆腔脓肿或子宫内膜异位症时）：进一步了解后位子宫大小、后方包块、骶韧带情况及触痛结节等。

四、辅助检查

（一）实验室检查

*血常规：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）。

*炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）。

*阴道分泌物检查：

*湿片法：清洁度，白细胞（WBC），线索细胞，滴虫，假丝酵母菌孢子及菌丝。

*革兰染色：观察白细胞，有无革兰阴性双球菌（疑似淋病奈瑟菌）。

*宫颈分泌物检测：

*淋病奈瑟菌核酸检测（NG）、沙眼衣原体核酸检测（CT）。

*支原体（解脲支原体Uu、人型支原体Mh）培养及药敏（必要时）。

*尿常规：排除泌尿系统感染。

*血/尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）：育龄期女性必须检查，以排除异位妊娠。

*肝肾功能、电解质、血糖：评估全身状况及用药安全性，尤其长期或联合用药时。

*血培养+药敏（如高热或怀疑败血症时）。

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