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医院感染管理及预防措施指南

医院感染管理是保障患者安全、提升医疗质量的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性与有效性。有效的医院感染预防与控制（IPC）不仅能够降低患者发病率和死亡率，减少医疗资源浪费，更能增强医院的核心竞争力与社会信誉。本指南旨在系统阐述医院感染管理的关键要素与实用预防措施，为医疗机构提供一套科学、严谨且具可操作性的行动框架。

一、医院感染管理组织与体系建设

医院感染管理的有效实施，首先依赖于健全的组织架构和高效的管理体系。这是确保各项防控措施落地生根、持续改进的基石。

（一）构建层级分明的管理组织

医疗机构应成立由院领导牵头，医务、护理、感控、检验、药剂、后勤等多部门负责人及临床科室代表组成的医院感染管理委员会。委员会下设专职的医院感染管理部门（或科室），配备足够数量且具备资质的感控专业人员。各临床科室应设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，负责本科室日常感染管理工作的落实与监督。

（二）明确各级各类人员职责

清晰界定医院感染管理委员会、感染管理部门、临床科室及每一位医务人员在感染防控中的具体职责。从决策层面的政策制定、资源保障，到执行层面的措施落实、过程监测，再到反馈层面的数据报告与改进建议，形成闭环管理。确保“人人有责、人人尽责”，将感控意识融入日常医疗行为。

（三）健全规章制度与操作流程

根据国家法律法规、行业标准及指南要求，结合本院实际，制定和完善涵盖手卫生、个人防护、环境清洁消毒、医疗废物管理、抗菌药物合理使用、重点部门与重点环节感染防控等方面的规章制度和标准化操作流程（SOP）。这些制度与流程应具有科学性、实用性和可操作性，并定期进行评审与更新。

（四）建立监测、预警与干预机制

建立健全医院感染监测系统，对全院及重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）的感染发病率、多重耐药菌（MDROs）检出情况、感染暴发风险等进行持续、系统监测。通过数据分析，及时发现感染聚集性病例或暴发苗头，发出预警，并迅速启动干预措施，防止事态扩大。监测数据应定期分析、反馈，为质量改进提供依据。

二、医院感染核心预防与控制措施

核心预防措施是基于循证医学证据，适用于所有医疗机构、所有患者诊疗活动的基础防控手段。严格执行这些措施，能有效降低绝大多数医院感染的发生风险。

（一）强化手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最简单、最有效的措施，是感控的“第一道防线”。

*严格执行手卫生指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，必须进行手卫生。

*规范手卫生方法：根据手卫生指征和情境，正确选择洗手（使用肥皂或皂液流动水）或手消毒（使用含醇手消毒剂）。确保揉搓步骤规范、时间充足（至少15-30秒）。

*提供便利条件：在诊疗区域配备数量充足、位置适宜的手卫生设施，包括洗手池、皂液、干手用品及速干手消毒剂。定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈，并将其纳入绩效考核。

（二）规范使用个人防护用品（PPE）

个人防护用品是保护医务人员免受感染性因子伤害，并防止将病原体传播给其他患者的重要屏障。

*根据风险评估选择PPE：在进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或被其污染的物品和环境表面的操作时，应根据暴露风险正确选择和佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣或防护服等。

*掌握正确的穿脱顺序：严格按照SOP规范穿脱PPE，特别注意脱摘PPE过程中的手卫生，避免交叉污染。

*确保PPE质量与供应：选择符合国家标准的PPE，保证临床科室充足供应，并对使用情况进行指导与监督。

（三）加强环境清洁与消毒管理

清洁、消毒的医疗环境是减少病原体传播的重要环节。

*遵循清洁消毒原则：按照“先清洁、后消毒”的原则，对环境表面和医疗器械进行处理。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应作为清洁消毒的重点。

*规范清洁消毒流程：制定不同区域（如普通病房、ICU、手术室、检验科等）的清洁消毒频次、方法和标准。明确清洁工具的分区使用和清洁消毒要求，避免交叉污染。

*选择适宜的消毒产品：根据消毒对象和微生物种类，选择EPA或国家药监局批准的、符合要求的消毒剂，并严格按照说明书使用，确保消毒效果。定期对消毒效果进行监测。

（四）医疗废物分类与规范处置

医疗废物若处理不当，极易成为感染源。

*严格分类收集：将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性废物，使用专用容器和包装袋，贴好标签，确保分类准确。

*规范内部转运与暂存：医疗废物应在指定时间、通过指定路线由专人转运至暂存点。暂存设施应符合要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施，并做到日产日清。

*确保最终处置安全：交由有资质的医疗废物集中处置单位进行无