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医院胸痛病例分析报告

引言

胸痛是临床实践中极为常见的主诉之一，其病因繁杂，从良性的肌肉骨骼疼痛到危及生命的急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，跨度极大。快速、准确地对胸痛患者进行评估和诊断，直接关系到患者的预后。本文旨在通过对一例临床表现不典型的胸痛病例进行深入分析，探讨其诊疗过程中的思路、难点及经验教训，以期为临床同行提供借鉴。

病例资料

一、主诉与现病史

患者男性，中年，因“反复胸骨后闷痛不适月余，加重伴气促两天”入院。患者一月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈持续性，程度较轻，约可忍受，与活动、体位变化无明显关联，无放射痛，无恶心呕吐，无发热咳嗽。患者初始未予重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍有缓解。两天前，上述闷痛症状加重，程度较前明显，伴有活动后气促，休息后稍有缓解，但仍反复发作，夜间可因胸闷憋醒。为求进一步诊治，遂来我院急诊科就诊。

二、既往史与个人史

既往有高血压病史数年，血压最高达160/100mmHg，平素口服降压药物（具体药物及剂量不规律），血压控制情况不详。否认糖尿病、高脂血症病史。有长期吸烟史二十余年，每日约十支。少量饮酒史。否认家族性心脏病史。

三、体格检查

T:36.8℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:145/95mmHg（右上肢），148/98mmHg（左上肢）。神志清楚，精神尚可，急性病容。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。

四、辅助检查

1.心电图（ECG）：入院时ECG示窦性心律，ST-T未见动态演变，未见明显ST段抬高或压低，T波未见明显异常。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）：入院时及入院后2小时、6小时复查均在正常参考范围内。肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）亦正常。

3.血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等基本正常。

4.胸部X线片：心影大小形态尚可，双肺纹理略增多，未见明显实变影或胸腔积液。

5.心脏超声：左心室射血分数正常，各房室大小正常，室壁厚度正常，未见节段性室壁运动异常，各瓣膜形态及功能未见明显异常，心包无积液。

6.冠状动脉CT血管造影（CTA）：左主干未见明显狭窄，前降支近段可见混合斑块，管腔轻度狭窄（约30-40%），回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄及斑块。

7.胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌阴性。

诊断与鉴别诊断

一、初步诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛？

2.高血压病2级（很高危组）

3.慢性非萎缩性胃炎

二、鉴别诊断

1.急性心肌梗死：患者虽有胸骨后闷痛，但疼痛性质为持续性且初始较轻，与典型心梗的剧烈压榨性疼痛伴大汗不符，且心肌损伤标志物多次检测均为阴性，ECG无动态演变，故暂不考虑。

2.主动脉夹层：患者胸痛非撕裂样，双上肢血压差异不大（在正常误差范围内），无背部放射痛，心脏超声未见主动脉根部扩张或夹层征象，CTA亦未提示，可能性小。

3.肺栓塞：患者无明显呼吸困难、咯血、晕厥，D-二聚体未查（因症状不典型，初期未优先考虑），但结合其无长期卧床、手术史等高危因素，胸部X线及心脏超声无特异性表现，暂不作为首要鉴别。

4.胃食管反流病/食管炎：患者有胸骨后不适，服用胃药曾有缓解，胃镜提示慢性胃炎，需考虑。但此次症状加重伴气促，与体位关系不明显，单纯胃炎难以完全解释。

5.胸壁肌肉骨骼疼痛：患者胸痛与活动、体位变化无关，局部压痛不明显，可能性较小。

6.心脏神经官能症：多见于年轻女性，症状多变，与情绪相关，但该患者为中年男性，有高血压、吸烟等危险因素，需排除器质性疾病后方可考虑。

诊疗经过与病情变化

患者入院后，鉴于其胸痛性质有变化（加重），且存在高血压、吸烟等冠心病危险因素，尽管冠状动脉CTA仅提示轻度狭窄，仍高度警惕冠心病可能。

一、治疗措施

1.一般处理：卧床休息，吸氧，心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度。

2.药物治疗：

*抗血小板：阿司匹林肠溶片负荷量后常规维持。

*调脂稳定斑块：他汀类药物。

*降压治疗：ACEI类药物联合长效钙通道阻滞剂，逐步控制血压。

*对症治疗：给予质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜，改善胃部症状。

*因高度怀疑不稳定性心绞痛，在排除禁忌证后，加用低分子肝素抗凝治疗，并给予硝酸酯类药物舌下含服及静脉滴注，观察症状变化。

3.进一步检查：建议行冠状动脉造影检查以明确冠脉病变情况，但患者及家属因顾虑有创检查风险，初期表示犹豫。

二、病情变化与调整

患者在入院后第三天，接受硝酸酯类药物