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中医内科临床诊疗指南修订+肥胖症

一、范围

本指南对中医内科肥胖症的诊断、辨证和治疗等方面进行了详细的规范，适用于中医内科临床中单纯性肥胖症的诊断与治疗，其他继发性肥胖症可参考使用。本指南旨在为临床医生在肥胖症的诊疗过程中提供全面、科学、实用的指导，以提高中医内科对肥胖症的诊疗水平，改善患者的健康状况。

二、术语和定义

肥胖症是一种由于多种因素引起的体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加的慢性代谢性疾病。中医虽无“肥胖症”之名，但在古代文献中早有相关记载，如《黄帝内经》中称之为“肥人”“膏人”“脂人”。本指南所指的肥胖症主要是单纯性肥胖，即排除了因内分泌、代谢性疾病等原因导致的继发性肥胖。其主要表现为体重超过正常范围，可伴有头晕、乏力、气短、多汗、腹胀、便秘等症状，且与生活方式、遗传、饮食等因素密切相关。

三、诊断

（一）疾病诊断

1.体重指数（BMI）

BMI是目前临床上常用的评估肥胖程度的指标之一，其计算公式为：体重（kg）除以身高（m）的平方。正常范围为18.5～23.9kg/m2，24.0～27.9kg/m2为超重，≥28.0kg/m2为肥胖。

2.腰围（WC）

腰围是反映腹部脂肪堆积的重要指标。男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm时，可判断为腹型肥胖，腹型肥胖与心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发生密切相关。

3.腰臀比（WHR）

腰臀比是腰围与臀围的比值。男性WHR≥0.9，女性WHR≥0.85时，提示存在脂肪分布异常，增加了患代谢性疾病的风险。

（二）证候诊断

1.胃肠实热证

主症：形体肥胖，多食，消谷善饥，口干口苦。

次症：大便干结，小便短黄，舌红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

辨证分析：本证多因过食辛辣、肥甘厚味之品，导致胃肠积热，胃火炽盛，腐熟水谷功能亢进，故多食、消谷善饥；热盛伤津，则口干口苦、大便干结、小便短黄；舌红、苔黄腻或黄燥，脉滑数均为胃肠实热之象。

2.脾虚湿阻证

主症：形体肥胖，肢体困重，神疲乏力，腹胀便溏。

次症：食欲不振，恶心呕吐，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡缓。

辨证分析：脾主运化水湿，脾气虚弱则运化功能失常，水湿内停，聚湿生痰，导致形体肥胖；湿性重浊黏滞，故肢体困重；脾失健运，气血生化不足，则神疲乏力；脾胃运化失常，清气不升，浊气不降，则腹胀便溏、食欲不振、恶心呕吐；舌淡胖、边有齿痕，苔白腻，脉濡缓均为脾虚湿阻之征。

3.肝郁气滞证

主症：形体肥胖，胸胁胀满，烦躁易怒，月经不调（女性）。

次症：失眠多梦，口苦咽干，舌质黯红，苔薄白或薄黄，脉弦。

辨证分析：情志不舒，肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，导致水湿代谢失调，从而出现肥胖；肝气郁结，经气不利，则胸胁胀满；肝郁化火，扰动心神，则烦躁易怒、失眠多梦；肝失疏泄，冲任失调，故女性可见月经不调；口苦咽干、舌质黯红、苔薄白或薄黄、脉弦均为肝郁气滞之象。

4.脾肾阳虚证

主症：形体肥胖，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多。

次症：面色?白，神疲乏力，五更泄泻，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

辨证分析：肾阳为一身阳气之根本，脾阳依赖肾阳的温煦才能正常运化。脾肾阳虚，不能温煦机体，水湿代谢障碍，导致脂肪堆积而肥胖；阳虚不能温煦四肢，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软；肾阳不足，膀胱气化功能失常，则夜尿频多；面色?白、神疲乏力、五更泄泻均为脾肾阳虚之表现；舌淡胖、苔白滑，脉沉迟无力为阳虚之象。

四、治疗

（一）辨证论治

1.胃肠实热证

治法：清热泻火，通腑导滞。

推荐方药：小承气汤合白虎汤加减。大黄10g、厚朴10g、枳实10g、石膏30g、知母12g、甘草6g、粳米15g。

方解：大黄泻下攻积，清热泻火；厚朴行气除满；枳实破气消痞；石膏清热泻火，知母滋阴清热；甘草、粳米调和诸药。诸药合用，共奏清热泻火、通腑导滞之功。

加减：若口渴甚者，加天花粉15g、芦根20g以清热生津；若大便干结难下者，加芒硝10g（冲服）以增强泻下通便之力。

2.脾虚湿阻证

治法：健脾益气，化湿利水。

推荐方药：参苓白术散合防己黄芪汤加减。人参10g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、山药15g、白扁豆12g、薏苡仁20g、桔梗10g、砂仁6g（后下）、防己12g、黄芪15g、大枣6枚。

方解：人参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；山药、白扁豆、薏苡仁健脾渗湿；桔梗载药上行；砂仁化湿行气；防己利水消肿；黄芪补气升阳，利水消肿；大枣调和诸药。全方共奏健脾益气、化湿利水之效。

加减：若腹胀明显者，加木香10g、厚朴10g以行气消胀；若食欲不振者，加神曲12g、麦芽15g以消食开胃。

3.肝郁气滞证

治法：疏肝理气，活血通络。

推荐方药：逍遥散合血府逐瘀汤加减。柴胡12g、当归10g、白芍15g