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重症病例护理记录与管理规范

前言

重症医学科（ICU）作为医院集中救治急危重症患者的核心区域，其护理工作的质量直接关系到患者的生命安全与预后。护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是重症患者诊疗过程的客观、真实、完整记录，亦是医疗质量与安全的直接体现，更是法律纠纷中的关键依据。因此，规范重症病例护理记录的书写与管理，对于提升护理专业水平、保障医疗安全、促进学科发展具有不可替代的重要意义。本规范旨在为重症护理工作者提供一套系统、严谨且具操作性的指导原则。

一、重症病例护理记录的核心意义与基本原则

重症病例护理记录并非简单的工作流程记录，它承载着多重核心价值。首先，它是医护患之间信息传递的关键载体，确保了诊疗信息的连续性与准确性，为团队协作提供坚实基础。其次，它是医疗质量控制与改进的重要依据，通过对记录的回顾与分析，可不断优化护理流程，提升专业素养。再者，在医疗纠纷日益增多的当下，一份规范、详实的护理记录是维护医患双方合法权益的法律文书。

书写重症护理记录，必须恪守以下基本原则：

*客观真实性：记录应如实反映患者的病情变化、所执行的护理措施及观察到的结果，避免主观臆断与推测。所见所闻所行，均需有据可查。

*准确完整性：数据精准，描述确切，避免模糊不清或易引起歧义的词语。记录内容应涵盖患者从入院到转出（或出院、死亡）的整个重症监护过程中的关键节点。

*及时规范性：抢救及病情变化时应即刻记录，常规记录亦需在规定时限内完成。字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确，使用规范的医学术语和通用缩写。

*动态连贯性：重症患者病情瞬息万变，护理记录应能动态反映病情演变、治疗护理的反应及相应调整，体现护理的连续性与动态评估过程。

二、重症病例护理记录的关键内容与书写要点

重症护理记录的内容应全面覆盖患者的诊疗护理全过程，重点突出病情的复杂性、危险性及护理的专业性。

（一）患者基本信息与入院评估

记录患者姓名、性别、年龄、住院号、主要诊断、入院时间、转入ICU时间及转入方式。入院（转入）时的即刻评估至关重要，需详细记录患者的神志状态（如GCS评分）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、皮肤黏膜情况、瞳孔大小及对光反射、主要阳性体征、已行的侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管、动脉置管、各种引流管）及其在位情况、带入药物及治疗等。此部分记录应体现“时间就是生命”的紧迫感与评估的全面性。

（二）病情监测与评估记录

这是重症护理记录的核心。应根据患者病情及医嘱，定时或连续监测并记录生命体征、有创压力监测数据（如动脉压、中心静脉压）、心排量参数（若监测）、呼吸功能参数（如潮气量、气道压力、呼吸频率、吸氧浓度、血气分析结果）、体温、尿量、意识状态等。对于异常数值，需注明是否已报告医师及医师的处理意见。同时，需密切观察患者的症状、体征变化，如有无新发心律失常、呼吸困难加重、抽搐、出血等，并记录观察到的情况及处理措施。

（三）治疗与护理措施的执行记录

详细记录各项治疗性操作的执行情况，包括：

*给药记录：准确记录药物名称、剂量、浓度、给药途径、时间、速度。对于特殊药物（如血管活性药物、镇静镇痛药物、抗凝药物），应记录用药开始及停止时间、剂量调整过程、疗效及不良反应观察。

*侵入性操作：如气管插管/切开、吸痰（注明痰液的颜色、性质、量）、导尿、各种穿刺置管（记录穿刺部位、过程、导管型号、深度、固定情况、标本送检情况）、血液净化治疗（记录治疗模式、参数、血流量、置换液/透析液量、抗凝剂使用、滤器/透析器情况、跨膜压等）、胸腔闭式引流（记录引流液的颜色、性质、量、水柱波动情况）等，均需详细记录操作过程、患者耐受情况、术后即刻并发症及处理。

*基础护理与专科护理：如体位变换（注明体位及目的）、口腔护理、压疮预防与护理、皮肤护理、管道护理（妥善固定、保持通畅、标识清晰、观察引流情况）、营养支持（途径、种类、量、输注速度、耐受情况）等。

（四）病情变化与医护沟通记录

当患者病情出现重要变化或突发紧急情况时，需立即记录发生时间、具体表现、生命体征的改变、立即采取的急救措施、报告医师的时间及医师的指示、执行医嘱的情况、病情转归或后续观察重点。对于多学科会诊，应记录会诊医师及其意见、执行情况。

（五）出入量记录

精确记录24小时出入量是重症患者液体管理的基石。入量包括静脉输液量、口服摄入量、鼻饲量、输血制品量等；出量包括尿量、各种引流液量（胸腹腔引流液、胆汁、胃液等）、呕吐物量、大便量、汗液（估算）、不显性失水（估算或根据公式计算）等。对于尿量，除记录总量外，危重患者常需记录每小时尿量。所有数据应力求准确，并每日总结，与医师共同评估患者的容量状态。

（六）健康教育与心理支持记录

对于意识清醒或病情相对稳定的患者，应记录所提供的健