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员工工伤认定切结书模板

引言

在劳动关系存续期间，员工因工作原因遭受事故伤害或患职业病，进行工伤认定是保障员工合法权益的重要环节。为确保工伤认定过程的顺利进行，明确双方在工伤认定申请及后续处理中的权利与义务，一份规范的《员工工伤认定切结书》（以下简称“切结书”）显得尤为重要。本切结书旨在清晰记录事故基本情况、员工伤情，并确认双方在此过程中的声明与承诺，以期减少争议，高效处理工伤事宜。

员工工伤认定切结书

甲方（用人单位）：[单位全称]

法定代表人/授权代表人：

单位地址：

联系方式：

乙方（员工）：

姓名：

性别：

出生年月：

身份证号码：（此处模板中省略具体号码，实际使用时需填写）

住址：

联系方式：

入职日期：

所属部门：

岗位：

事由：

乙方于[YYYY年MM月DD日][具体时间，如：上午HH时MM分]在[详细事故地点，如：本单位XX车间操作XX机器时/前往XX客户单位途中XX路段等]发生事故，导致身体受到伤害。为妥善处理乙方工伤认定及后续相关事宜，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下切结：

一、事故基本情况声明：

1.事故发生时间：乙方确认，事故发生于[YYYY年MM月DD日][具体时间]。

2.事故发生地点：乙方确认，事故发生地点为[详细、准确的事故地点描述]。

3.事故发生原因与经过：

乙方陈述事故发生原因及经过如下：

“[由乙方详细、客观、真实地描述事故发生的具体原因、经过，包括但不限于当时正在进行的工作内容、操作流程、所受外力、环境因素等。例如：本人于上述时间在XX车间进行机床操作时，因XX原因导致XX部件意外滑落，砸伤本人XX部位...]”

4.伤情诊断情况：

乙方于事故发生后，被送往[医院全称]进行诊治。

初步诊断结果为：[简述诊断结果，如：左手指骨骨折、多处软组织挫伤等]。

具体伤情以医疗机构出具的正式诊断证明、病历、检查报告等为准。

二、双方声明与承诺：

（一）乙方声明与承诺：

1.本人郑重声明，上述关于事故发生的时间、地点、原因、经过及伤情等情况均真实无误，无任何虚假陈述或隐瞒。本人已清楚知晓提供虚假信息可能导致的法律后果。

2.本人承诺，将积极配合甲方及相关部门（如劳动保障行政部门）就本次事故进行的调查、核实工作，及时提供所需的全部真实材料（包括但不限于身份证明、劳动关系证明、病历资料、诊断证明、事故现场证人信息等）。

3.本人承诺，在工伤认定及工伤待遇处理期间，将遵守法律法规及甲方的合理规章制度。

4.本人理解并同意，甲方将依据国家及地方相关法律法规的规定，为本人办理工伤认定申请等相关手续。

（二）甲方声明与承诺：

1.本单位郑重声明，已知晓乙方在工作期间发生上述事故并受伤的情况。

2.本单位承诺，将依据《工伤保险条例》及地方相关法律法规的规定，在法定期限内（如事故发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，遇特殊情况按规定处理），积极为乙方向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

3.本单位承诺，在工伤认定申请过程中，将如实提供本单位掌握的与事故相关的材料，并积极协助乙方及相关部门的调查工作。

4.本单位承诺，在工伤认定结论作出后，将依法依规处理乙方的工伤医疗、停工留薪期工资、劳动能力鉴定及工伤保险待遇等相关事宜，切实保障乙方的合法权益。

三、其他约定：

1.本切结书内容为双方真实意思表示，对双方均具有法律约束力。

2.本切结书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。

3.关于本次工伤事故的其他未尽事宜，双方同意按照国家有关法律法规的规定协商处理。

（以下为签署栏）

甲方（用人单位）：（盖章）

法定代表人/授权代表人（签字）：

日期：年月日

乙方（员工）：（签字并按手印）

日期：年月日

填写说明与注意事项

1.真实准确：切结书中所有填写内容，特别是事故经过、原因、伤情等核心信息，务必真实、准确、完整，不得虚构、隐瞒或夸大。任何虚假信息都可能导致后续工伤认定受阻或引发法律纠纷。

2.清晰规范：填写时应使用蓝黑墨水笔或签字笔，字迹清晰，不得涂改。如有修改，需双方在修改处签字或盖章确认。

3.语言严谨：描述事故经过时，应使用客观、中性的语言，避免使用模糊不清或带有主观臆断的词汇。

4.材料附件：切结书中提及的关键证明材料（如诊断证明、病历等），建议双方各自留存复印件或原件，并可在切结书中注明“相关证明材料已由XX方收执”。

5.一式两份：切结书签署后，甲乙双方应各执一份，妥善保管，以备后续查阅或作为处理相关事宜的依据。

6.法律咨询：涉及工伤认定及待遇等复杂问题，建议双方在签署切结书前，可各自咨询专