医疗授权委托书模版.doc

医疗授权委托书模版

一、委托人基本信息

姓名：＿性别：＿出生日期：＿身份证号码：＿现住址：＿联系方式：＿

说明：本次授权为委托人自愿行为，委托人已充分了解授权事项及潜在风险，同意以本授权书的方式授权代理人代为处理与自身健康和医疗相关的事项。为保障权利，委托人可随时按法定程序撤销或修改本授权书。

二、代理人基本信息

姓名：＿与委托人关系：＿身份证号码：＿联系方式：＿工作单位（如适用）：＿

说明：代理人应具备诚实、善意、守信的基本品质，能够在委托人无法表达真实意愿时，依法代理并遵循本授权书的规定执行相关医疗决策。

三、授权事项及范围

1、基本授权范围

代理人有权在委托人无法自行表达治疗意愿、或存