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创伤患者病历书写规范

创伤患者的病历书写要求准确、及时、全面地记录患者受伤情况、诊疗过程等信息，为后续治疗、评估预后及可能涉及的法律事务提供可靠依据。以下是详细的书写规范：

01一般项目

患者基本信息：完整填写患者姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、住址、联系方式等，确保信息真实、有效，以便后续沟通与随访。

住院信息：记录住院号、入院日期、时间（精确到分钟）、入院方式（如平车、担架、步行等）、病史陈述者及可靠程度。若病史陈述者非患者本人，需注明与患者关系。

02主诉

简要描述患者受伤的主要部位、致伤原因及受伤时间，一般不超过20字。例如，“右小腿碾压伤2小时”“头部摔伤伴意识不清1小时”。

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