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一例泛发性红斑丘疹鳞屑性皮肤病的诊断与思考

引言

皮肤病的诊断往往如同探案，尤其是当临床表现不典型、病情复杂多变时，对皮肤科医生的专业素养和临床经验都是极大的考验。本文旨在通过一例临床工作中遇到的泛发性红斑丘疹鳞屑性皮肤病的诊治过程，探讨疑难皮肤病诊断中的关键环节与思路拓展，希望能为同道提供一些有益的参考。

病例报告

一般情况

患者，女性，中年，职员。

主诉

全身反复起红斑、丘疹、脱屑伴瘙痒两年余，加重一月。

现病史

患者两年前无明显诱因于双下肢出现散在红色丘疹，伴轻微瘙痒，未予重视。后皮疹逐渐增多，蔓延至躯干、上肢及头皮，部分融合成斑片，表面覆有少量银白色鳞屑，瘙痒加剧，夜间明显。曾于当地多家医院就诊，先后被诊断为“湿疹”、“银屑病”、“玫瑰糠疹”等，予外用糖皮质激素软膏、口服抗组胺药物及中药治疗，症状时好时坏，未能完全控制。一月前，患者自述因“感冒”后皮疹再次加重，泛发全身，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。

个人史及家族史

无特殊不良嗜好。家族中无类似皮肤病患者。

体格检查

一般情况良好，各系统检查未见明显异常。

皮肤科情况：躯干、四肢、头皮可见广泛分布的红色丘疹、斑丘疹，部分融合成大小不等的斑片，境界尚清。皮疹表面覆有少量银白色或淡黄色糠秕状鳞屑，不易剥离。刮除鳞屑后未见明显点状出血现象（Auspitz征阴性）。部分皮疹中央可见轻度消退倾向，留有淡褐色色素沉着。口腔黏膜及甲未见明显累及。

辅助检查

1.血常规：嗜酸性粒细胞百分比及绝对值轻度升高，余未见明显异常。

2.肝肾功能、电解质：正常。

3.梅毒血清学试验（RPR、TPPA）：阴性。

4.真菌镜检及培养：（鳞屑）阴性。

5.皮肤组织病理学检查：（右前臂皮损）表皮轻度角化过度伴灶性角化不全，棘层轻度增厚，表皮突略延长，真皮浅层血管周围可见少量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

初步诊断与鉴别诊断

根据患者皮疹特点（泛发性红斑、丘疹、斑片，表面覆糠秕状鳞屑，Auspitz征阴性）、病程（慢性复发性）、治疗反应（对常规激素及抗组胺药效果欠佳）以及辅助检查结果（血嗜酸性粒细胞升高，病理提示浅层血管周围炎伴少量嗜酸性粒细胞），我们初步考虑以下几种疾病可能：

1.副银屑病（点滴型或苔藓样型）：患者皮疹形态、病程及病理改变有一定符合之处，但副银屑病通常瘙痒不剧烈，且嗜酸性粒细胞浸润不常见。

2.特应性皮炎：慢性、瘙痒性、对称性皮疹是其特点，血嗜酸性粒细胞升高也支持。但患者既往无哮喘、过敏性鼻炎等特应性体质病史，皮疹分布及病理改变（无明显海绵水肿）不完全典型。

3.玫瑰糠疹（持久性或不典型玫瑰糠疹）：部分玫瑰糠疹可表现为泛发性，病程较长。但典型玫瑰糠疹有母斑，皮疹长轴与皮纹一致，病程有自限性，与本例不符。

4.药物性皮炎：患者否认近期明确用药史，皮疹无明显服药诱发的时间关联，暂不考虑。

5.皮肤T细胞淋巴瘤（蕈样肉芽肿，斑片期）：病程慢性，皮疹形态多样，需警惕。但本例患者病理未见亲表皮现象及不典型淋巴细胞，暂不支持，但需随访。

诊断与治疗经过

为进一步明确诊断，我们再次详细追问病史，患者回忆起发病初期皮疹多在夏季加重，冬季略缓解，且皮疹瘙痒程度与情绪压力有一定关系。结合患者瘙痒剧烈、血嗜酸性粒细胞升高、病理中少量嗜酸性粒细胞浸润，我们重新审视了“特应性皮炎”的可能性。虽然患者缺乏典型的特应性背景，但成人特应性皮炎有时表现不典型，可无明确家族史。

我们决定先给予试验性治疗：

口服药物：给予中等剂量糖皮质激素（泼尼松）短期口服以快速控制炎症，联合第二代抗组胺药（非索非那定）止痒，同时加用复方甘草酸苷调节免疫。

外用药物：弱效至中效糖皮质激素软膏（如丁酸氢化可的松乳膏）联合钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏）交替外用。

生活指导：避免搔抓、热水烫洗，穿宽松棉质衣物，避免辛辣刺激性食物，注意皮肤保湿。

治疗一周后，患者皮疹颜色明显变淡，瘙痒减轻。两周后泼尼松逐渐减量，继续维持治疗。随访一个月，患者皮疹大部分消退，仅遗留少量色素沉着斑，瘙痒基本控制。

结合治疗反应，我们最终诊断倾向于不典型特应性皮炎。

讨论

本例患者的诊断过程并非一帆风顺，初期因其皮疹形态与副银屑病有相似之处，且缺乏典型特应性皮炎的病史，曾一度陷入困境。回顾整个诊治过程，有几点经验值得总结：

1.详细的病史采集至关重要：不仅包括皮疹的发生发展，还应关注患者的生活习惯、环境因素、情绪状态以及既往治疗的详细反应。本例中，后期追问到的“夏季加重”、“瘙痒与情绪相关”等细节，为我们倾向于特应性皮炎提供了线索。

2.病理检查的解读需结合临床：皮肤病理