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脑卒中管理指南(2025年)

一、脑卒中一级预防管理规范

脑卒中一级预防以危险因素综合干预为核心，需针对可调控危险因素制定个体化管理方案，目标人群为无卒中病史但存在高危因素的成年人群（≥40岁）。

（一）血压管理

高血压是脑卒中首要危险因素，管理目标为：普通人群诊室血压140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病或年龄≥65岁的高危人群，目标值130/80mmHg（证据等级A级）。

-监测频率：正常血压者每2年1次；血压升高（130-139/85-89mmHg）者每6个月1次；确诊高血压者每周至少2次家庭自测（早晚各1次，连续7天取后6天均值）。

-药物干预：优先选择长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；合并心衰者加用利尿剂；需避免血压骤降（24小时内降幅≤原血压的20%）。

（二）血糖与代谢综合征干预

糖尿病患者发生卒中风险增加2-4倍，管理重点为糖化血红蛋白（HbA1c）控制（目标值7.0%，老年或合并严重并发症者可放宽至8.0%）。

-生活方式干预：采用低升糖指数（GI55）饮食，碳水化合物占总热量50%-60%，蛋白质15%-20%（优质蛋白≥50%），脂肪30%（饱和脂肪7%）；每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），联合抗阻训练（每周2-3次）。

-药物选择：一线推荐二甲双胍（无禁忌时），合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者优先使用GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂（证据等级B级）。

（三）血脂异常调控

以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为核心干预靶点，极高危人群（有动脉粥样硬化性卒中史）目标值1.8mmol/L且降幅≥50%；高危人群（合并糖尿病或2项及以上危险因素）目标值2.6mmol/L。

-他汀类药物：首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/d、阿托伐他汀20-40mg/d），不耐受者换用中等强度他汀联合依折麦布（10mg/d）；LDL-C仍未达标者可加用PCSK9抑制剂（每2周1次皮下注射）。

-非HDL-C管理：目标值为LDL-C目标值+0.8mmol/L，甘油三酯（TG）升高（≥2.3mmol/L）者可联用贝特类药物（非诺贝特200mg/d）。

（四）心房颤动（AF）抗凝策略

非瓣膜性房颤患者卒中风险评估采用CHA?DS?-VASc评分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝），优先推荐新型口服抗凝药（NOACs）：

-达比加群酯（110mgbid或150mgbid，肌酐清除率CrCl30-50ml/min时减量）；

-利伐沙班（15mgqd，CrCl30-49ml/min时10mgqd）；

-阿哌沙班（5mgbid，年龄≥80岁或体重≤60kg时2.5mgbid）。

华法林仅用于无法使用NOACs者，国际标准化比值（INR）目标2.0-3.0，监测频率为初始2周1次，稳定后每4周1次。

（五）生活方式综合干预

-戒烟限酒：吸烟者需制定戒烟计划（联合尼古丁替代疗法或安非他酮），完全戒烟后随访1年预防复吸；酒精摄入男性≤25g/d，女性≤15g/d（1标准杯=14g酒精）。

-膳食结构：推荐DASH饮食（每日蔬菜4-5份、水果4-5份、全谷物6-8份、低脂乳制品2-3份），减少钠摄入（5g/d），增加钾摄入（≥4.7g/d）。

-体重管理：体重指数（BMI）目标18.5-24.0kg/m2，腰围男性90cm、女性85cm；中心性肥胖者需6个月内减重5%-10%。

二、急性期救治与质量控制

急性期（发病≤72小时）以“时间就是大脑”为核心原则，需构建区域协同救治网络，目标缩短从发病到再灌注治疗的时间（DNT≤60分钟，取栓治疗从入院到血管再通≤90分钟）。

（一）院前识别与转运

-快速评估：推广“BEFAST”识别法（Balance平衡障碍、Eyes视力障碍、Face面部不对称、Arms手臂无力、Speech言语障碍、Time立即送医），公众培训覆盖率需≥80%。

-转运策略：急救中心接到呼救后10分钟内完成评估，疑似卒中患者优先转运至高级卒中中心（可开展静脉溶栓+血管内治疗）；距离超过30公里或预计转运时间60分钟时，可选择最近的初级卒中中心先进行静脉溶栓（桥接转运）。

（二）急诊评估与再灌注治疗

-影像学检查：入院10分钟内完成头颅非增强CT（NECT）排除出血，25分钟内完成CT灌注成像（CTP）或多模式MRI（DWI+PWI）评估缺血半暗带。

-静脉溶栓：适应症为发病4.5小时内（阿替普酶，rt-PA0.9mg/kg，最大剂量90