2019主动脉夹层诊疗指南解读.docxVIP

2019主动脉夹层诊疗指南解读

主动脉夹层是一种病情凶险、进展迅速、死亡率极高的心血管急症，其诊疗一直是临床关注的焦点。随着医学技术的不断进步和循证医学证据的积累，相关诊疗指南也在持续更新与完善。2019年发布的主动脉夹层诊疗指南，在既往版本的基础上，结合了最新的研究成果和临床经验，对主动脉夹层的诊断、评估、治疗及长期管理等方面提出了更为精准和个体化的推荐。本文旨在对这一最新指南的核心内容进行解读，以期为临床实践提供有益的参考。

一、指南核心更新要点概览

2019版指南在保持其权威性和实用性的基础上，更加突出了基于循证医学的个体化诊疗策略。相较于前版指南，其更新重点主要体现在以下几个方面：一是对主动脉夹层的分型与诊断流程进行了进一步的细化和明确，强调了早期识别和快速评估的重要性；二是在治疗策略上，无论是药物治疗的目标值还是手术干预的时机与方式选择，都给出了更具操作性的建议；三是强化了多学科协作（MDT）在主动脉夹层全程管理中的核心地位；四是对长期随访和并发症防治给予了更多关注，旨在改善患者的远期预后。

二、分型与诊断评估：精准识别是前提

（一）分型的临床意义与选择

指南依然推荐以解剖学为基础的Stanford分型作为临床决策的主要依据。StanfordA型夹层累及升主动脉，病情更为危急，通常需要紧急外科手术干预；而StanfordB型夹层不累及升主动脉，其初始治疗策略与A型有显著差异。这种分型方法简单明了，能够直接指导治疗方案的制定，具有重要的临床实用价值。指南同时也提及了DeBakey分型，指出其在学术交流和特定研究中的意义，但强调Stanford分型在急诊处理中的优先性。

（二）临床表现与早期识别

指南强调，对于突发胸背部剧烈疼痛（常被描述为“撕裂样”或“刀割样”）的患者，尤其是伴有高血压病史、马凡综合征等高危因素者，应高度怀疑主动脉夹层的可能。此外，还需警惕一些不典型症状，如晕厥、呼吸困难、腹痛、肢体缺血等，这些症状可能导致诊断延误。快速而全面的病史采集和体格检查是早期识别的关键步骤。

（三）影像学诊断的优选路径

影像学检查是确诊主动脉夹层的金标准。指南对各种影像学检查的适用性和局限性进行了详细阐述，并推荐了急诊情况下的优选路径：

1.计算机断层扫描血管造影（CTA）：因其快速、高敏感性和特异性，以及广泛的可获得性，被指南推荐为疑似主动脉夹层患者的首选影像学检查方法。它能够清晰显示夹层的破口位置、累及范围、真假腔情况以及分支血管受累程度。

2.经胸超声心动图（TTE）：对于病情极不稳定、无法搬动的患者，TTE可作为床旁初步筛查的手段，尤其在评估升主动脉、主动脉瓣及心包情况方面有一定价值。但其对降主动脉的显示效果欠佳，诊断准确性受操作者经验影响较大。

3.经食管超声心动图（TEE）：在某些特定情况下，如CTA不可用时或需要更精确评估主动脉瓣功能及内膜片活动时，TEE可提供重要信息。但其为有创检查，且可能需要镇静。

4.磁共振血管造影（MRA）：具有无辐射、软组织分辨率高的优点，但检查时间较长，不适用于血流动力学不稳定的急诊患者，更常用于病情稳定患者的随访评估。

指南建议，在急诊怀疑主动脉夹层时，应尽快完成CTA检查以明确诊断，避免因过度检查或检查顺序不当而延误治疗。

三、治疗策略的优化：分秒必争，个体化决策

（一）一般治疗与药物治疗

一旦高度怀疑或确诊主动脉夹层，应立即启动治疗。治疗的首要目标是控制疼痛和降低血压、心率，以减少主动脉壁的剪切力，防止夹层进一步扩展和破裂。

1.镇痛：疼痛本身可导致血压升高、心率加快，加重病情。指南推荐使用强效镇痛药物，如吗啡类药物，迅速缓解疼痛。

2.控制血压与心率：这是药物治疗的核心。

*血压目标：指南建议将收缩压控制在能维持重要脏器灌注的最低水平，通常推荐目标收缩压为____mmHg。

*心率目标：建议将心率控制在60次/分左右，以降低左心室收缩力和主动脉壁压力。

*药物选择：静脉应用β受体阻滞剂通常作为首选药物，因其能同时控制心率和降低心肌收缩力。若单用β受体阻滞剂血压控制不理想，可联合使用血管扩张剂（如硝普钠）。对于β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的患者，可考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫?）。指南强调，在使用血管扩张剂之前，应确保心率已得到有效控制，否则可能因反射性心动过速而加重夹层扩展。

（二）手术治疗与腔内治疗

1.StanfordA型主动脉夹层：

指南明确指出，对于StanfordA型主动脉夹层，紧急外科手术干预（主动脉根部/升主动脉替换）是公认的标准治疗方法，其目的是预防主动脉破裂、心包填塞和脏器缺血等致命并发症。手术的时机至关重要，应在患者生命体征相对稳定后尽早进行。对于合并主动脉瓣关闭不全、冠状