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颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南(2025版)解读

颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis，ICAS）是缺血性卒中的重要病因，尤其在亚洲人群中占比高达30%-50%，显著高于西方人群的8%-10%。2025版《颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南》（以下简称“新版指南”）基于近5年全球多中心临床研究、影像学技术突破及药物治疗进展，对ICAS的病理机制、诊断流程、治疗策略及随访管理进行了系统性更新，核心内容聚焦以下关键方向。

一、病理机制再认识：从斑块特征到血流动力学的精准关联

新版指南强调，ICAS的病理进展是“斑块易损性”与“血流动力学损伤”共同作用的结果，需突破传统“狭窄程度”单一评估模式。

斑块生物学特性方面，高分辨磁共振（HR-MRI）的普及使斑块成分分析成为可能。新版指南明确，易损斑块的核心特征包括：①纤维帽厚度＜65μm或连续性中断；②脂质核心占比＞40%；③斑块内出血（T1加权像高信号）；④血管外膜炎症（增强扫描外膜强化）。其中，斑块内出血被首次列为独立危险因素，其与6个月内缺血事件复发风险增加2.3倍直接相关（来自CHANCE-ASIA研究亚组分析）。此外，血管重塑类型（正性重塑vs负性重塑）对狭窄进展的预测价值被强化：正性重塑（重塑指数＞1.05）虽早期狭窄程度轻，但因斑块体积快速增长，2年内进展为重度狭窄的概率是负性重塑的3.1倍。

血流动力学损伤评估需结合解剖狭窄与脑灌注状态。新版指南推荐采用“3D-ASL（三维动脉自旋标记）+CTP（CT灌注）”双模态灌注成像，通过TTP（达峰时间）延长＞4秒、CBF（脑血流量）＜30ml/100g/min界定低灌注区域。特别提出“临界灌注状态”概念：当狭窄血管支配区CBF处于30-40ml/100g/min时，虽未达到缺血阈值，但在血压波动、心律失常等应激状态下易发生低灌注事件，需纳入高危管理范畴。

二、诊断流程优化：多模态评估的分层应用

新版指南将诊断分为“初步筛查”“精准评估”“风险分层”三个阶段，强调根据临床场景选择检查手段，避免过度医疗。

初步筛查推荐经颅多普勒超声（TCD）联合高分辨率CTA（HR-CTA）。TCD通过检测狭窄段血流速度（大脑中动脉＞140cm/s、椎动脉/基底动脉＞100cm/s）快速定位责任血管，HR-CTA（层厚≤0.5mm）则可精确测量狭窄程度（NASCET法）。此组合的敏感性达89%，适合急诊或基层医院快速排查。

精准评估以HR-MRI为核心，需完成“斑块成分+血管壁强化+脑灌注”三联成像。HR-MRI的3D-T1增强序列可清晰显示血管壁炎症（强化程度＞2倍正常管壁为阳性），而3D-ASL可量化低灌注体积。新版指南特别指出，对于症状性ICAS（近3个月内发生过TIA或梗死），无论狭窄程度如何，均应进行HR-MRI评估，以识别易损斑块；对于无症状患者，仅当TCD提示血流速度＞180cm/s（大脑中动脉）时，才建议进一步行HR-MRI。

风险分层整合“临床-影像-生物标志物”三要素：①临床因素：近1个月内频繁TIA（＞2次/周）、梗死后遗留神经功能缺损（mRS≥2分）；②影像因素：斑块内出血、低灌注体积＞15ml、血管壁强化阳性；③生物标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP）＞3mg/L、脂蛋白(a)＞50mg/dL、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）＞200ng/mL。符合≥2项者定义为“极高危”，需启动强化干预；仅1项为“中危”；无则为“低危”。

三、治疗策略调整：从“经验主导”到“证据驱动”

新版指南治疗决策的核心逻辑是“风险-获益”动态平衡，强调“先强化药物，后审慎介入”的原则，具体更新如下：

（一）药物治疗：目标更精准，方案更细化

1.抗血小板治疗：基于CHANCE-2研究（2023年发表）及POINT-ASIA扩展队列数据，新版指南对双抗疗程进行分层推荐：①症状性重度狭窄（＞70%）且斑块易损（如斑块内出血）：双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）疗程延长至21天，后续单药维持；②症状性中度狭窄（50%-70%）或斑块稳定：双抗仅需7天；③无症状患者：无论狭窄程度，均不推荐双抗，单药阿司匹林或替格瑞洛（需评估出血风险）即可。需注意，对于既往有消化道出血史者，双抗需联合PPI（如雷贝拉唑10mgqd），且疗程不超过14天。

2.调脂治疗：LDL-C目标值进一步严格，推荐“1.4mmol/L且降幅＞50%”的双达标策略。对于极高危患者（如合并糖尿病或近期缺血事件），优先选择PCSK9抑制剂联合高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀40mg），使LDL-C快速降至1.0mmol/L以下。新版指南新增对脂蛋白