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某实验中学毕业生综合素质典型事例采集模板

模板编号：SY-ZS-SZ-202X-______

说明：1.本模板用于某实验中学九年级毕业生综合素质评价典型事例的采集、整理与归档，聚焦思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、劳动实践五大维度，挖掘学生成长过程中的代表性事例，客观反映学生综合素质与个性发展；2.事例需真实具体、重点突出、细节详实，由学生自主填写，班主任、相关指导教师审核把关，家长可协助补充完善，杜绝虚构、夸大表述；3.每位毕业生至少采集2-3个典型事例，覆盖不同维度，优先选择能体现个人能力、责任担当、成长进步及典型意义的事例；4.本模板作为毕业生综合素质评价档案的核心组成部分，将纳入学生升学档案，填写完成后由班主任统一收齐，归档至学校教务处，保存期限为永久；5.填写时语言简洁流畅、逻辑清晰，字数控制在每个事例300-500字，可附相关佐证材料（如获奖证书、活动照片、成果报告等）。

一、学生基础信息

1.姓名：____________________性别：□男□女出生日期：____年__月__日

2.班级：九年级（____）班学号：____________________采集日期：____年__月__日

3.联系电话：____________________家长姓名：____________________家长联系电话：____________________

4.自我定位（可选）：____________________（如积极进取的实践者、乐于奉献的志愿者、热爱创新的探索者等，贴合个人特质）

二、典型事例采集表（可复制此表补充多个事例）

事例序号：第____个对应维度（可多选）：□思想品德□学业水平□身心健康□艺术素养□劳动实践核心维度：__________

（一）事例基本信息

1.事例名称：____________________（简洁概括，如“牵头开展校园垃圾分类志愿服务”“攻克数学压轴题的探究过程”“校园文化节话剧表演创编”等）

2.发生时间：____年__月__日-____年__月__日（精确到日期，单次活动写清具体日期，长期活动写清周期）

3.发生地点：____________________（如学校操场、实验室、社区服务中心、家中等）

4.参与人员：____________________（如个人、班级同学____人、指导教师____人、家长等，注明角色分工）

5.事例背景：____________________（简要说明事例发生的缘由、目的，如“响应学校垃圾分类倡议，为营造绿色校园贡献力量”“针对自身数学薄弱环节，主动开展专项探究”“受班级委托，负责校园文化节话剧节目的编排与表演”等，不超过100字）

（二）事例详细描述

请结合具体过程、个人行动、遇到的困难及解决方法，详细描述事例经过，突出个人参与度与贡献：

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（示例：为推动校园垃圾分类落实，我主动向班主任申请成立班级垃圾分类志愿服务队，招募12名同学组成小组。前期查阅资料、制作宣传海报，利用班会课向全班同学讲解垃圾分类知识与意义；每日课间带领队员在校园各垃圾投放点值守，引导同学正确分类，耐心解答疑问。过程中遇到部分同学不理解、投放不规范的问题，我们调整策略，制作趣味分类手册发放，开展垃圾分类知识竞赛，逐步提升同学参与积极性。经过一个月的努力，校园垃圾投放准确率明显提高，我们的志愿服务队也被评为“校园文明示范小组”。）

（三）事例成果与个人收获

1.事例成果：____________________（客观说明事例取得的成效、荣誉或产生的影响，如“活动覆盖全校20个班级，累计发放宣传资料300余份”“个人数学压轴题解题能力显著提升，在月考中进步15分”“话剧表演获得校园文化节一等奖，得到师生广泛好评”等）

2.个人收获与成长：____________________（结合事例谈自身能力提升、思想感悟、价值观变化等，体现综合素质发展，如“提升了组织协调与沟通表达能力，深刻体会到团队协作的重要性”“培养了坚持不懈、勇于探究的学习品质，增