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基本医疗保险基金自查工作方案

一、自查背景与意义

基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全、平稳、高效运行直接关系到广大参保人员的切身利益和社会和谐稳定。为深入贯彻落实国家及地方关于加强医保基金管理的各项决策部署，切实履行基金管理主体责任，堵塞管理漏洞，提升基金使用效益，确保基金安全可持续运行，特制定本自查工作方案。通过全面、深入的自查，旨在及时发现并纠正基金筹集、管理、支付等环节存在的问题，进一步规范经办行为，强化风险防控，为医保事业高质量发展奠定坚实基础。

二、自查目标

本次自查工作旨在实现以下目标：

1.全面摸清底数：系统梳理医保基金在筹集、拨付、使用、监管等各环节的运行情况，准确掌握基金管理现状。

2.排查风险隐患：深入查找基金管理中存在的薄弱环节和潜在风险点，特别是针对近年来基金运行中出现的新情况、新问题进行重点核查。

3.纠正违规行为：对自查发现的违规操作、管理漏洞等问题，及时予以纠正，严肃处理相关责任人。

4.完善制度机制：针对自查暴露出的问题，分析深层次原因，健全完善基金管理、风险防控等相关制度和操作规程。

5.提升管理效能：通过自查整改，进一步提升医保经办机构的规范化管理水平和基金使用效益，保障基金安全。

三、组织领导

为确保自查工作有序、有效开展，成立医保基金自查工作领导小组：

*组长：单位主要负责人

*副组长：分管基金、稽核、经办等工作的领导

*成员：基金管理、医疗审核、定点机构管理、信息系统、财务、纪检监察等相关部门负责人。

领导小组下设办公室，负责自查工作的具体组织实施、统筹协调、进度跟踪、材料汇总和报告撰写等日常工作。办公室设在[指定部门，如基金管理部或稽核风控部]。

四、自查范围与内容

（一）自查范围

1.时间范围：重点自查近[时间段，如两年]以来医保基金的筹集、管理、支付等情况。对群众反映强烈、社会关注度高的问题，可根据需要追溯更早年度。

2.单位范围：各级医保经办机构，以及与医保基金收支相关的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“两定机构”）。

3.业务范围：覆盖医保基金从筹集到支付的全流程。

（二）自查内容

1.基金筹集环节

*参保扩面、缴费基数核定、征缴率等情况，是否存在应参未参、少报漏报缴费基数、截留挪用保费等问题。

*保费征缴、划解、入库的及时性和准确性，是否存在延压、挤占挪用等情况。

*困难群体参保资助政策落实情况，资金是否及时足额到位。

2.基金拨付与管理环节

*基金财政专户、收入户、支出户管理是否规范，是否严格执行“收支两条线”。

*基金调度、拨付是否符合规定程序，是否存在违规调拨、挪用等问题。

*利息收入、滞纳金等其他收入是否按规定足额入账。

*基金预算编制、执行和调整情况，是否存在超预算、无预算支出等问题。

3.基金支出环节

*两定机构服务行为：

*是否严格执行医保政策和服务协议，有无超标准收费、分解收费、自立项目收费等情况。

*药品、医用耗材、诊疗项目的进销存管理是否规范，有无串换药品、耗材、诊疗项目，虚构医疗服务等行为。

*医保目录外项目是否违规纳入支付，特殊病种、门诊慢特病管理是否规范。

*医疗服务行为的真实性，有无挂床住院、冒名就医、诱导住院、过度医疗等情况。

*医保结算数据与医疗服务实际发生数据的一致性。

*参保人员就医行为：

*是否存在伪造医疗票据、处方，骗取医保基金的行为。

*是否存在将本人社保卡转借他人使用或冒名使用他人社保卡就医购药的情况。

*经办机构审核支付：

*医保待遇审核、支付是否严格按照政策规定和协议约定执行，有无违规支付、审核把关不严等问题。

*对两定机构申报的医疗费用，是否按规定进行审核、抽查，对疑点数据是否进行核实。

*手工报销、异地就医直接结算等业务的办理是否规范，有无审核不严导致基金流失的风险。

4.基金监管环节

*对两定机构的日常巡查、专项检查、飞行检查等监管措施落实情况及效果。

*智能监控系统的应用情况，预警信息的核查、处理是否及时有效。

*对违规行为的查处、追回及问责情况，是否存在应处理未处理、处理不到位的情况。

*举报投诉线索的受理、核查、反馈机制是否健全有效。

5.内部控制与风险防范

*医保经办机构内控制度建设及执行情况，岗位设置是否合理，不相容岗位是否分离，授权审批是否规范。

*基金财务管理制度是否健全，会计核算是否规范，对账制度是否严格执行。

*信息系统安全保密措施是否到位，数据修改、访问权限管理是否严格。

*廉政风险防控机制建设情况，是否存在利用职权