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医疗机构病历管理规范汇编

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据国家有关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本机构实际情况，特制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于本机构内所有与病历形成、保管、使用、流转、质控等相关的科室及人员。

第三条定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条基本原则

病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，实行统一领导、分级负责的管理制度。

第二章病历的书写规范

第五条基本要求

病历书写应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及本机构制定的相关细则。内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条书写内容与格式

门（急）诊病历应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名等。住院病历应包括完整的入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告单、医嘱单、出院记录、死亡记录（如适用）等。各项记录应符合规定的格式和时限要求。

第七条签名要求

病历书写人员应在完成记录后亲笔签名，并注明职称。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第三章病历的保管与存放

第八条保管责任

医疗机构应明确病历保管部门，指定专人负责病历的统一保管。门（急）诊病历和住院病历应分别管理。

第九条存放要求

病历存放场所应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等要求，配备必要的设施设备，确保病历安全。病历应按规定分类、编号、排序后存放，便于检索。

第十条保管期限

门（急）诊病历的保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；住院病历的保管期限自患者出院之日起不少于三十年。涉及患者死亡的病历，保管期限参照国家有关规定执行。

第十一条病历入库与登记

新形成的病历应及时整理、审核、装订后入库，并进行详细登记，包括患者基本信息、病历号、入库日期等。

第四章病历的借阅与复制

第十二条借阅范围与权限

因医疗、教学、科研需要借阅病历的，须经相关科室负责人同意，并严格履行借阅登记手续。借阅人员应爱护病历，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历内容。

第十三条借阅程序

借阅病历应填写《病历借阅申请表》，注明借阅事由、病历号、借阅期限，并经审批。借阅期限一般不超过规定时限，确需延长的，应办理续借手续。

第十四条病历复制

患者本人或其授权代理人、司法机关、保险机构等单位因正当理由需要复制病历资料的，应按照国家有关规定办理手续。复制病历应在指定地点进行，复制件应由病历管理部门加盖证明印记。

第十五条归还与核查

借阅的病历应按期归还，病历管理部门应认真核对病历的完整性，确认无误后方可注销借阅登记。对逾期未还者，应及时催还。

第五章电子病历管理

第十六条系统要求

电子病历系统应符合国家相关法律法规和技术标准，具备身份认证、权限控制、痕迹管理、数据备份与恢复等功能，确保电子病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性。

第十七条电子签名

电子病历采用电子签名时，应符合《电子签名法》的规定，确保签名的可靠性和有效性。

第十八条数据管理

电子病历数据应定期备份，备份介质应安全存放。电子病历的修改、删除等操作应留有痕迹，任何人员不得擅自修改或删除电子病历数据。

第十九条与纸质病历的关系

电子病历与纸质病历具有同等法律效力。医疗机构应根据实际情况，明确电子病历与纸质病历的转换、归档要求。

第六章病历质量控制与医疗纠纷处理

第二十条质量控制

医疗机构应建立健全病历质量控制体系，定期对病历书写质量进行检查、评分与反馈，对发现的问题及时督促整改，持续改进病历质量。

第二十一条医疗纠纷中的病历管理

发生医疗纠纷时，相关病历资料的封存、启封、查阅、复制等应严格按照《医疗纠纷预防和处理条例》等有关规定执行，确保病历的真实性和完整性，保护医患双方的合法权益。

第七章责任追究

第二十二条奖励与处罚

对在病历管理工作中表现突出、严格遵守本规范的科室和个人，医疗机构应给予表彰和奖励。对违反本规范，造成病历丢失、损坏、泄露或其他不良后果的，应视情节轻重对相关责任人进行批评教育、经济处罚直至纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第二十三条解释权

本规范由本医疗机构医务部门（或指定部门）负责解释。

第二十四条施行日期

本规范自发布之日起施行。原有相关规定与本规范不符的，以本规范为准。

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编撰说明：本汇编旨在为医疗机构提