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医院感染控制规范实施方案

一、总则

（一）目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本方案。本方案旨在构建科学、系统、规范的医院感染管理体系，降低医院感染发生风险，确保医疗活动在安全的环境下进行。

（二）适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院区域内从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项活动的所有人员，包括医务人员、进修实习人员、工勤人员及外来访客等。

（三）工作方针

医院感染控制工作应遵循“预防为主，常抓不懈”的方针，坚持科学管理、全员参与、持续改进的原则，将感染控制理念融入医疗服务的各个环节。

二、组织管理

（一）组织架构

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关科室负责人及临床科室代表。委员会下设办公室，挂靠在医院感染管理科（或指定科室），负责日常工作的组织、协调与落实。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规章制度和年度工作计划；统筹协调全院感染控制工作；组织开展医院感染相关培训与教育；对医院感染管理工作进行监督、检查与评估。

2.医院感染管理科（或指定科室）：作为委员会日常办事机构，具体负责全院医院感染监测、预警；开展感染控制知识与技能培训；对临床科室感染控制工作进行技术指导和监督检查；参与医院感染暴发事件的调查与处置；负责相关数据的收集、分析与上报。

3.各临床科室与部门：科室主任/部门负责人为本科室/部门医院感染控制第一责任人，负责组织落实医院感染控制各项规章制度；指定专人（感控专（兼）职人员）协助开展本科室的感染控制工作，包括日常监测、培训、自查及信息上报等。

4.全体医务人员：严格遵守医院感染控制各项操作规程，掌握并正确应用感染预防与控制知识和技能，积极参与感染控制工作，发现感染隐患或疑似暴发事件及时报告。

三、感染预防与控制基本措施

（一）手卫生

严格执行手卫生规范，是预防医院感染最经济、最有效的措施。

1.设施配备：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（流动水、洗手液、干手用品）及速干手消毒剂。

2.执行时机：医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，必须严格执行手卫生。

3.规范操作：掌握正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法。

4.监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与反馈，加强宣传教育，提高全员手卫生意识。

（二）个人防护装备（PPE）的合理使用

根据操作风险评估，正确选择和佩戴个人防护装备，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

1.选择原则：根据可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物以及是否存在气溶胶产生的风险，选择合适的防护用品。

2.正确使用：掌握各类防护用品的正确穿脱顺序和使用方法，确保防护有效。

3.处置规范：使用后的防护用品应按照医疗废物管理要求进行分类处置。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：制定并落实各区域环境清洁与消毒制度，明确清洁消毒频次、方法和责任人。对高频接触表面应加强清洁消毒。

2.医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒或灭菌流程。根据医疗器械的危险程度选择适宜的消毒或灭菌方法。无菌物品的管理应符合相关规定，确保安全。

3.消毒剂管理：选择符合国家规定的消毒剂，严格按照说明书要求使用，确保消毒效果。定期监测消毒剂浓度和有效性。

（四）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和暂存。

1.分类收集：医疗废物与生活垃圾严格分开，医疗废物内部按类别（感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性）分类收集。

2.包装与标识：使用专用包装物和容器，包装完好，标识清晰、规范。

3.转运与暂存：转运路线合理，转运工具密闭，并有专用医疗废物暂存设施，符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等要求。医疗废物应及时交由有资质的单位进行处置。

（五）重点部门与重点环节管理

针对手术室、重症医学科、新生儿病房、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门，以及手术、侵入性操作、抗菌药物使用、多重耐药菌感染等重点环节，制定并落实更严格的感染控制措施。

1.重点部门：根据其功能特点，加强环境管理、人员管理、流程管理和监测工作。

2.重点环节：如手术部位感染预防，应严格执行术前皮肤准备、术中无菌操作、围手术期抗菌药物合理使用等措施；导管相关感染预防，应严格掌握置管指征、规范置管操作、加强导管维护和监测。

（六）抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应