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跌倒危险因素综合评估表模板

跌倒是一个不容忽视的公共卫生问题，尤其在老年人群体及特定疾病患者中，可能导致严重的躯体损伤、心理创伤乃至生活质量的显著下降。对跌倒危险因素进行科学、系统的评估，是制定有效预防策略、降低跌倒发生率的关键第一步。本评估表模板旨在提供一个全面、实用的工具，帮助医疗及照护人员对个体跌倒风险进行细致筛查与综合判断，为后续干预措施的实施奠定基础。

一、评估表核心内容

（一）基本信息与评估对象概况

项目

内容

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**评估对象姓名**

**性别**

□男□女

**出生日期**

年月日(用于计算年龄)

**评估日期**

年月日

**评估地点**

□居家□医院□养老院□社区卫生服务中心

**主要照护者/联系人**

姓名：关系：联系方式：

**文化程度**

□文盲□小学□中学□大专及以上

**主要诊断**

1.2.3.

（二）跌倒史与即时主诉

评估条目

评估结果/风险等级(可多选或具体描述)

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**近3个月内跌倒次数**

□0次□1次□≥2次

**近1年内跌倒次数**

□0次□1次□≥2次

**最近一次跌倒时间及主要原因（如有）**

时间：原因（简述）：

**本次评估时有无头晕、眩晕、乏力、视物模糊等不适**

□无□轻微□明显□严重

**是否存在跌倒恐惧心理**

□无□有(对日常活动有无影响：□无□有)

（三）内在危险因素评估

1.病史与健康状况

评估条目

评估结果/风险等级

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**神经系统疾病史**(如卒中、帕金森病、痴呆、癫痫、多发性硬化等)

□无□有(具体疾病：)

**心血管系统疾病史**(如高血压、冠心病、心律失常、体位性低血压等)

□无□有(具体疾病：)

**骨关节肌肉系统疾病史**(如关节炎、骨质疏松、骨折史、肌少症等)

□无□有(具体疾病：)

**内分泌代谢疾病史**(如糖尿病、甲状腺功能异常等)

□无□有(具体疾病：)

**泌尿系统疾病史**(如夜尿增多、尿失禁、前列腺增生等)

□无□有(具体表现：)

**贫血或其他血液系统疾病**

□无□有

2.用药情况(近1周内)

评估条目

评估结果/风险等级

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**服用镇静催眠药物**(如苯二氮?类、非苯二氮?类)

□无□有(药物名称及剂量：)

**服用抗精神病药物/抗抑郁药物/抗焦虑药物**

□无□有(药物名称及剂量：)

**服用降压药物**

□无□有(药物名称及剂量：)

**服用利尿药物**

□无□有(药物名称及剂量：)

**服用降糖药物**

□无□有(药物名称及剂量：)

**服用抗心律失常药物**

□无□有(药物名称及剂量：)

**服用其他可能影响平衡或意识的药物**(如止痛药、抗组胺药等)

□无□有(药物名称及剂量：)

**同时服用药物种类**

□≤3种□4-6种□≥7种

3.身体机能评估

评估条目

评估方法与结果

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**平衡能力**

□正常□不稳定(可进一步行Romberg征、单腿站立试验等)

**步态**

□正常□不稳□蹒跚□需辅助器具(类型：)□不能独立行走

**肌力**(重点评估下肢)

□正常□减弱(左/右：髋/膝/踝)□明显减弱

**视力**(矫正后)

□正常□模糊□失明(单/双眼)

**听力**(助听后)

□正常□下降□失聪(单/双耳)

**认知功能**(如定向力、记忆力、判断力)

□正常□轻度受损□中度受损□重度受损

**体位性低血压**(卧位变立位3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg)

□无□有

（四）外在环境与行为因素评估

1.居住环境安全(可根据实际环境勾选或描述)

评估条目

评估结果(□安全□不安全/需改进)

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