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工伤保险伤残待遇申报表

单位名称：

网报业务受理号：

姓名

身份证号码

工伤发生

时间

提出工伤认定申请时间

工伤认定

时间

工伤认定

书文号

伤残等级

护理等级

伤残等级

鉴定时间

伤残等级鉴定书文号

工伤诊断

申请一次性工伤医疗补助金必填

解除（终止）劳动关系时间

是否达到或超过法定退休年龄

是否办理了退休手续

申请伤残津贴必填

是否退出工作岗位、停发工资

工伤职工居住地址：

工伤职工联系电话：

工伤职工亲属联系电话：

申请事项

（网报可计发待遇）

□一次性伤残补助金□伤残津贴

□一次性工伤医疗补助金□生活护理费

□劳动能力鉴定费

1.一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金汇入工伤职工本人社会保障卡金融账户。

2.劳动能力鉴定费汇入：

□用人单位（或建设施工项目单位）账户

□工伤职工本人社会保障卡金融账户

对此，用人单位（或建设施工项目单位）与工伤职工均已知情并且无异议。

工伤职工签名：单位经办人签名：

（按手印）单位公章：

备注

提示：1.当工伤人员无签字能力时由近亲属代签，并在备注栏注明签名人与工伤职工关系及身份证号。

2.申请一次性工伤医疗补助金前请确保该次工伤的所有待遇业务已办理完毕，如工伤医疗（康复）费、劳动能力鉴定费已报销完毕。

3.无工伤认定书文号的，在“工伤认定书文号”中填写纳入途径，如“破产纳入”“老工伤纳入”“行业移交”。

4.社会保险待遇通过本人的社会保障卡发放，若单位或医疗机构先垫付费用的可发至单位账户或医疗机构账户。

5.请及时激活社会保障卡金融功能，以免影响待遇发放。