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- 2026-01-28 发布于广东
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工伤保险康复治疗期（工伤治疗期）延长申请表
单位名称（公章）：
单位经办人签名：单位经办人联系电话：
姓名
身份证号码
联系人
电话
地址
工伤时间
工伤伤情
伤残等级
护理等级
确认康复性治疗时间的劳动鉴定书文号
申请工伤康复治疗期延长的原因和天数
工伤职工本人（亲属）签名：年月日
申请工伤治疗期延长的原因和天数
工伤职工本人（亲属）签名：年月日
备注
提示：1.当工伤人员无签字能力时由近亲属代签，并在备注栏注明签名人与工伤职工关系及身份证号。
2.已退休的工伤职工可免单位盖章。
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