工伤保险康复治疗期（工伤治疗期）延长申请表.docVIP

工伤保险康复治疗期（工伤治疗期）延长申请表

单位名称（公章）：XXX公司

单位经办人签名：张XX单位经办人联系电话：13*********

姓名

李X

身份证号码

45****************

联系人

李XX

电话

15*********

地址

工伤时间

**年*月*日

工伤伤情

填写认定工伤决定书上

伤残等级

填写劳动能力鉴定结论确定的伤残等级，未做伤残等级鉴定的此栏留空不填。

护理等级

填写劳动能力鉴定结论确定的护理等级，未做护理等级鉴定或者鉴定结论中无护理等级的此栏留空不填。

确认康复性治疗时间的劳动鉴定书文号

X鉴伤字〔**〕*号

（填写确认康复性治疗时间的鉴定文号，不要填伤残等级鉴定的文号）

申请工伤康复治疗期延长的原因和天数

因XXXXX，申请延长工伤康复治疗期*天。

工伤职工本人（亲属）签名：李X**年*月*日

申请工伤治疗期延长的原因和天数

因XXXXX，申请延长工伤疗期*天。

工伤职工本人（亲属）签名：李X**年*月*日

备注

提示：1.当工伤人员无签字能力时由近亲属代签，并在备注栏注明签名人与工伤职工关系及身份证号。

2.已退休的工伤职工可免单位盖章。