胸闷胸痛待查综合科诊疗记录.pdfVIP

胸闷胸痛待查

主诉：【间断；持续】胸闷伴胸痛月【月；周；日；时】。

现病史：患者月【月；周；日；时】前无明显诱因【活动后；活动时；情绪激

动时】出现胸闷伴胸痛，位于胸骨后，呈感，【向；不向】后背及左臂内侧

放散，【伴；不伴】喉部紧缩感，休息分钟后胸闷、胸痛自行缓解，患者未予

重视，未诊治。上述症状反复发作，多于快步行走、爬楼时发生，部位性质

同前，休息或舌下含服“药物名称”后分钟即可缓解一次发作在日【月；

周；日；时】前，为活动时【休息时】发作，性质同前，舌下含服“药物名称”

持续分钟缓症状解。无【有；无】咳嗽、咳痰、喘息，无【有；无】、无

【有；无】发热畏寒，无【有；无】消瘦，无【有；无】盗汗、乏力、午后潮热，

无【有；无】心悸大汗，无【有；无】头晕头痛，无【有；无】、纳差，无

【有；无】腹胀、嗳气，无【有；无】反酸、烧心，无【有；无】尿少，水肿，

今为求进一步诊治，来我院门诊，以“胸闷胸痛待查”收住入院。

发病以来，神志清【清；模糊】，精神可【佳；可；弱】，进食可【佳；可；欠

佳；差】，夜眠可【可；欠佳】，大便如常【稀；干燥】，小便量【无减少；尿量减

少；色黄】，体重无【有；无】明显减轻。

体格检查：T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg

神志清【清；模糊；嗜睡；】，自主【；强迫】，睑结膜无【有；无】

苍白，口唇无【无；有】，全身皮肤未见【有；无】皮疹，未见【有；无】

点，浅表淋未触及【未触及；触及（几个，约1＊1cm,质地硬，

。。。

活动好）；】肿大，咽无【有；无】充血，扁桃体无【无；I；Ⅱ；Ⅲ，无【有；

无】脓性分泌物】肿大，颈静脉无【有；无】怒张，气管位置居中【居中；左偏；

右偏】，呼吸节律规整，幅度正常，双侧【双侧；左侧；右侧】胸廓对称【对称；饱

满；塌陷】，双肺【左肺；右肺；双肺；左上肺；左下肺；右上肺；右下肺】呼吸动

度【正常；增强；减弱】，双肺【左肺；右肺；双肺；左上肺；左下肺；右上肺；

右下肺】触觉语颤【正常；增强；减弱】，双肺【左肺；右肺；双肺；左上肺；左

下肺；右上肺；右下肺】叩诊清音【清音；浊音；过清音；实音】，双肺【左

肺；右肺；双肺；左上肺；左下肺；右上肺；右下肺】呼吸音清晰【呼吸音清

晰；湿罗音；干罗音；哮喘音；鼾音；痰鸣音】，双肺【左肺；右肺；双

肺；左上肺；左下肺；右上肺；右下肺】语音传导正常【正常；增强；减弱】，

HR次/分，心律齐，P【；=；】A各瓣膜区，【二尖瓣听诊区；肺动脉瓣听

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诊区；主动脉瓣听诊区；主动脉瓣第二听诊区；膜听诊区】未【未；可】

闻及杂音，【未；可】闻及附加音，无【有；无】心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未

触及，双下肢无【无；有】水肿，甲床无【无；有】。

辅助检查：

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血常规:血红蛋白g/L,白细胞总数:×10/L,白细胞分类计数:中性粒细胞,淋巴

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细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,单核细胞,巨噬细胞,血小板×10/L

电解质：钾mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L，钙mmol/L，镁mmol/L，磷mmol/L，

二氧化碳mmol/L，阴离子间隙mmol/L。

血气分析：PH,PaO2mmHg，PaCO2mmHg，SaO2%,BEmmol/L。

肝功能：总蛋白g/L，白蛋白g/L，球蛋白g/L，A/G，总胆红素μmol/L，直接

胆红素μmol/L，谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L。

肾功能：血尿素mmol/L，血肌肝μmol/L，血尿酸μmol/L。

血糖：mmol/L，糖化蛋白mmol/L。

心肌酶：

X线胸片：

CT扫描：

心电图：