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医疗质量安全自查报告及整改措施

一、自查背景与目的

医疗质量与安全是医院发展的重要前提，直接关系到患者的身心健康和生命安全。为加强我院医疗质量管理，防范医疗风险，保障医疗安全，我院于近期组织了全面深入的医疗质量安全自查工作。通过自查，旨在全面了解医疗质量管理现状，发现存在的问题，制定针对性的整改措施，持续改进医疗服务质量，提高患者满意度。

二、自查范围与方法

1.自查范围：涵盖医院各临床科室、医技科室、门诊部以及相关职能部门，涉及医疗服务的各个环节，包括门诊诊疗、住院治疗、手术操作、护理服务、医技检查、药品管理等。

2.自查方法

文件资料审查：查阅医院的各项规章制度、操作规程、医疗记录、会议纪要等，检查是否符合相关法律法规和行业标准要求。

现场检查：深入各科室，实地查看医疗设备的运行状况、环境卫生情况、人员操作规范等。

病例评审：随机抽取一定数量的门急诊病历和住院病历，进行详细评审，检查病历书写质量、诊疗规范执行情况等。

人员访谈：与医护人员、患者及家属进行交流，了解他们对医疗服务质量和安全的看法和建议。

三、自查结果

（一）医疗管理制度执行方面

1.部分规章制度落实不到位：个别科室对医院的核心制度，如三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度等执行不够严格。例如，在三级医师查房中，存在上级医师查房记录不及时、不详细的情况，对病情分析和诊疗方案的制定缺乏针对性和指导性。会诊制度方面，会诊邀请和会诊意见记录有时不规范，会诊时间不能得到有效保证。

2.医疗质量管理组织作用发挥不充分：部分科室的医疗质量管理小组未能充分履行职责，对本科室的医疗质量和安全问题缺乏有效的监督和管理。质量管理小组会议召开不及时，对存在的问题分析不深入，整改措施落实不到位。

（二）医疗文书书写方面

1.病历书写质量有待提高：部分病历存在书写不规范、错别字、语句不通顺等问题。病历内容的完整性和准确性也存在不足，如病史采集不详细，体格检查记录不全面，重要的阳性和阴性体征未记录。在手术记录中，对手术步骤的描述过于简单，关键操作细节缺失。

2.病历归档不及时：个别科室存在病历延迟归档的现象，影响了病历的完整性和可追溯性。这可能导致在医疗纠纷处理或医疗质量评估时无法及时获取完整的病历资料。

（三）医疗技术操作规范方面

1.部分医护人员操作技能不熟练：在一些常见的医疗技术操作中，如静脉穿刺、导尿术、心肺复苏等，部分医护人员的操作不够熟练，操作流程不规范，增加了患者的痛苦和医疗风险。例如，在静脉穿刺时，由于操作不当导致多次穿刺不成功，给患者带来不必要的伤害。

2.新技术、新项目开展缺乏规范管理：随着医学技术的不断发展，我院开展了一些新技术、新项目，但在开展过程中存在管理不规范的问题。缺乏完善的新技术、新项目评估和论证机制，对相关医护人员的培训不足，导致新技术、新项目的应用效果不佳，甚至存在一定的安全隐患。

（四）药品管理方面

1.药品储存和保管存在问题：部分药房和科室药柜的药品储存条件不符合要求，如温度、湿度控制不到位，导致药品质量受到影响。此外，药品的摆放混乱，标识不清，容易造成药品发放错误。

2.用药安全管理有待加强：在处方开具和审核过程中，存在用药不合理的情况，如药物剂量不准确、联合用药不当等。同时，对特殊药品（如麻醉药品、精神药品）的管理虽然有相关制度，但在实际执行过程中仍存在一些漏洞，如双人双锁制度执行不严格。

（五）护理服务方面

1.护理人员配置不足：随着医院业务的不断拓展，患者数量逐渐增加，但护理人员的数量相对不足。这导致护理人员工作负荷过重，难以保证为患者提供全面、细致的护理服务。例如，在一些科室，护士忙于执行医嘱和基础护理操作，对患者的心理护理和健康教育关注不够。

2.护理操作规范执行不够严格：部分护理人员在护理操作过程中，未严格遵守操作规程，如消毒隔离措施执行不到位，容易导致医院感染的发生。在护理文书书写方面，也存在与病历书写类似的问题，如记录不及时、不准确等。

（六）医疗安全管理方面

1.患者安全防范措施落实不够：在患者跌倒、坠床、压疮等安全防范方面，虽然制定了相关的制度和措施，但在实际工作中落实不到位。部分科室对高风险患者的评估不及时、不准确，防范措施缺乏针对性。

2.医患沟通不足：医护人员与患者及家属之间的沟通不够充分，在疾病诊断、治疗方案选择、手术风险告知等方面，未能向患者及家属进行详细的解释和说明，导致患者及家属对治疗过程和预后情况了解不清，容易引发医患纠纷。

四、整改措施

（一）加强医疗管理制度建设与执行

1.完善规章制度：对医院现有的各项规章制度进行全面梳理，结合国家相关法律法规和行业标准，对不完善的制度进行修订和完善，确保制度的科学性、合理性和可操作性。