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深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版

一、引言

深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，可导致肺栓塞（PE）等严重并发症，甚至危及生命。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版》旨在为临床医生提供全面、科学、实用的DVT诊断和治疗指导，以提高DVT的诊治水平，改善患者预后。

二、流行病学

DVT的发病率在全球范围内呈上升趋势。它可发生于任何年龄段，但随着年龄的增长，发病率逐渐增加。在西方国家，DVT的年发病率约为1-3‰，而在亚洲国家，发病率相对较低，但近年来也有逐渐上升的趋势。DVT的发生与多种危险因素有关，如手术、创伤、恶性肿瘤、长期卧床、妊娠等。

三、病因和发病机制

（一）病因

1.静脉血流滞缓：长时间卧床、肢体制动、久坐等均可导致静脉血流滞缓，增加DVT的发生风险。例如，长途飞行时，长时间坐在狭窄的座位上，下肢静脉回流不畅，容易形成血栓。

2.静脉壁损伤：手术、创伤、化学性刺激等可直接损伤静脉壁，启动内源性凝血系统，促进血栓形成。如骨科手术中，血管壁可能受到器械的直接损伤。

3.血液高凝状态：恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血因子异常等可使血液处于高凝状态，有利于血栓的形成。例如，某些肿瘤细胞可分泌促凝物质，导致血液凝固性增加。

（二）发病机制

DVT的形成主要是由于上述三大因素相互作用的结果。当静脉血流滞缓时，血液中的血小板和凝血因子容易在局部聚集；静脉壁损伤后，内皮下胶原暴露，激活血小板和凝血系统；血液高凝状态则进一步促进血栓的形成和发展。

四、临床表现

（一）症状

1.疼痛：是DVT最常见的症状之一，多表现为下肢肿胀、疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或剧痛，活动后加重。

2.肿胀：患肢肿胀是DVT的另一重要表现，肿胀程度与血栓的部位和范围有关。一般来说，下肢近端DVT肿胀较为明显。

3.皮肤改变：部分患者可出现皮肤温度升高、色泽改变等，严重时可出现皮肤青紫、水疱等。

（二）体征

1.压痛：沿受累静脉走行可出现压痛，尤其是在股三角区和小腿肚处。

2.Homans征：即足背屈时小腿肌肉疼痛，阳性提示小腿深静脉血栓形成。

3.Neuhof征：即压迫小腿后方时出现疼痛，也提示小腿深静脉血栓形成。

五、诊断

（一）临床评估

1.Wells评分：是一种常用的临床评估方法，通过评估患者的临床表现和危险因素，对DVT的可能性进行分级。评分越高，DVT的可能性越大。

2.D-二聚体检测：D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，在DVT患者中，D-二聚体水平通常升高。但D-二聚体升高也可见于其他多种情况，如手术、创伤、感染等，因此D-二聚体检测主要用于排除DVT，其阴性预测价值较高。

（二）影像学检查

1.超声检查：是诊断DVT的首选方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声可以清晰地显示静脉内的血栓，判断血栓的部位、范围和程度。

2.CT静脉造影（CTV）：可以提供更详细的静脉解剖结构和血栓信息，对于诊断盆腔和下腔静脉等部位的DVT具有重要价值。

3.磁共振静脉造影（MRV）：对软组织的分辨能力较强，能够准确地诊断DVT，尤其是对于诊断颅内静脉窦血栓形成具有独特的优势。

4.静脉造影：是诊断DVT的“金标准”，可以直接显示静脉的形态和血栓情况。但静脉造影是一种有创检查，具有一定的并发症风险，如造影剂过敏、血管损伤等，因此一般不作为首选检查。

六、治疗

（一）一般治疗

1.卧床休息：患者应卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

2.避免挤压：避免对患肢进行按摩、挤压等操作，以免血栓脱落导致肺栓塞。

3.密切观察：密切观察患者的生命体征、患肢肿胀和疼痛情况，以及有无肺栓塞等并发症的发生。

（二）药物治疗

1.抗凝治疗：是DVT治疗的基础，通过抑制血液凝固，防止血栓进一步扩大和新血栓形成，同时促进血栓的溶解。

普通肝素：是一种常用的抗凝药物，通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。普通肝素的剂量需要根据患者的体重和凝血功能进行调整，使用过程中需要密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。

低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长、出血风险低等优点，使用时一般不需要常规监测凝血功能。

维生素K拮抗剂：如华法林，通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成发挥抗凝作用。华法林的治疗窗较窄，需要定期监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间。

新型口服抗凝药物：如利伐沙班、达比加群酯等，具有起效快、使用方便、不需要常规监测凝血功能等优点，近年来在临床得到了广泛应用。

2.溶栓治疗：主要用于急性期DVT患者，尤其是血栓形成时间较短、症状严重的患者。溶栓治疗可以溶解血栓，恢复静脉血流，减轻肢体肿胀和疼痛。

系统溶栓：通过静脉滴