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医疗服务协议合同

甲方（医疗机构名称）：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

法定代表人：________________________

乙方（患者或患者监护人）：________________________

地址：________________________

联系电话：________________________

法定代表人（如有）：________________________

一、协议内容

1.甲方承诺为乙方提供以下医疗服务：

（1）乙方在甲方医疗机构就诊时，甲方将根据乙方病情提供诊断、治疗、护理等服务。

（2）甲方将为乙方提供与乙方病情相关的医疗咨询和健康教育。

（3）甲方将为乙方提供必要的检查、检验、影像等辅助检查服务。

（4）甲方将为乙方提供合理的用药指导和药物治疗。

2.乙方承诺：

（1）乙方在就诊过程中应遵守甲方医疗机构的规章制度，积极配合甲方医务人员的诊疗工作。

（2）乙方应如实向甲方医务人员提供自己的病情、病史等相关信息。

（3）乙方应按照甲方医务人员的建议进行治疗，不得擅自改变治疗方案。

（4）乙方在就诊过程中应保持良好的就医秩序，不得影响其他患者的正常就医。

3.服务期限：本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

4.甲方义务：

（1）为乙方提供符合国家规定的医疗技术和服务。

（2）保障乙方在诊疗过程中的知情权、选择权和隐私权。

（3）对乙方进行必要的医疗告知，确保乙方充分了解治疗风险。

（4）按照规定收取医疗服务费用，并出具正规收费票据。

5.乙方权利：

（1）有权要求甲方提供真实、准确、完整的医疗信息。

（2）有权选择合适的诊疗方案和医务人员。

（3）有权要求甲方保护自己的隐私权。

（4）有权要求甲方提供合理的医疗服务。

6.费用及支付：

（1）甲方按照国家规定和收费标准收取乙方医疗服务费用。

（2）乙方应在就诊过程中按照甲方的要求支付相关费用。

（3）甲方将提供正规收费票据，乙方应妥善保管。

7.违约责任：

（1）甲方未按照本协议约定提供医疗服务的，乙方有权要求甲方承担违约责任。

（2）乙方未按照本协议约定支付费用的，甲方有权要求乙方承担违约责任。

（3）因甲方原因导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。

8.争议解决：

本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

二、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构名称）：________________________

乙方（患者或患者监护人）：________________________

签订日期：________________________