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病历书写基本规范与管理制度试题附答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写的基本规范包括哪些内容？()

A.病历记录的时间、地点、患者信息

B.病历书写的内容、格式、签署

C.病历的保密性、完整性、连续性

D.以上都是

2.病历书写应当使用规范的医学术语，下列哪项不属于医学术语？()

A.主诉

B.症状

C.病例

D.患者姓名

3.病历书写中，患者的主诉应当包括哪些内容？()

A.症状、体征、持续时间

B.病史、家族史、过敏史

C.诊断、治疗、预后

D.患者姓名、年龄、性别

4.病历书写中，体格检查应当包括哪些内容？()

A.生命体征、一般情况、精神意识

B.各系统、器官的检查

C.诊断、治疗、预后

D.患者姓名、年龄、性别

5.病历书写中，辅助检查结果应当如何记录？()

A.直接记录检查结果

B.仅记录检查名称和日期

C.仅记录检查报告编号

D.以上都不对

6.病历书写中，诊断应当如何书写？()

A.仅写明诊断名称

B.写明诊断名称和依据

C.仅写明诊断依据

D.以上都不对

7.病历书写中，治疗应当如何记录？()

A.仅记录治疗措施

B.记录治疗措施、剂量、时间等

C.仅记录治疗效果

D.以上都不对

8.病历书写中，医生应当在何时完成病历的书写？()

A.患者出院后

B.患者就诊当天

C.患者就诊次日

D.患者就诊后一周内

9.病历书写中，下列哪项不属于病历的保密内容？()

A.患者的隐私信息

B.病历的电子版

C.患者的家庭住址

D.患者的联系方式

10.病历书写中，下列哪项不属于病历的完整内容？()

A.患者的基本信息

B.病历的书写时间

C.病历的修改记录

D.患者的死亡信息

二、多选题(共5题)

11.病历书写应当遵循哪些原则？()

A.客观性原则

B.及时性原则

C.完整性原则

D.保密性原则

E.真实性原则

12.病历书写中，体格检查应当包括哪些内容？()

A.生命体征检查

B.一般情况检查

C.精神意识检查

D.各系统器官检查

E.病理检查

13.病历书写中，辅助检查结果应当记录哪些信息？()

A.检查日期

B.检查名称

C.检查结果

D.检查方法

E.检查科室

14.病历书写中，诊断应当包括哪些内容？()

A.确诊诊断

B.临床诊断

C.暂时诊断

D.排除诊断

E.治疗诊断

15.病历书写中，病历的修改应当符合哪些要求？()

A.修改人签名

B.修改日期

C.修改原因

D.修改前内容

E.修改后内容

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本规范要求病历内容必须真实、准确、完整、清晰、及时，其中‘真实’指的是病历内容必须与患者的实际情况相符。

17.病历书写中，患者的个人信息应当包括姓名、性别、年龄、职业、住址等，其中‘住址’用于记录患者的居住地。

18.病历书写中，体格检查的记录应当包括患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，其中‘血压’是衡量循环系统功能的重要指标。

19.病历书写中，辅助检查结果应当记录检查的日期和具体结果，其中‘日期’用于记录检查的时间点。

20.病历书写中，诊断应当明确、具体，包括确诊诊断、临床诊断、暂时诊断和排除诊断等，其中‘暂时诊断’用于描述病情尚不明确或需要进一步检查的病例。

四、判断题(共5题)

21.病历书写必须使用规范的医学术语。()

A.正确B.错误

22.病历书写可以不记录患者的过敏史。()

A.正确B.错误

23.病历书写应当由患者本人填写。()

A.正确B.错误

24.病历书写中的诊断必须立即确定，不能有暂时诊断。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，医生可以随意修改病历内容。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简要说明病历书写在临床医学中的重要性。

27.病历书写中，如何确保患者隐私信息的保密性？

28.病历书写中，如何正确记录患者的症状和体征？

29.病历书写中，如何处理病历的修改和补充？

30.病历书写中，如何评估病历书写质量？

病历书写基本规范与管理制度试题附答案

一、单选题(共10题)

1.【答案】D