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医院临床信息系统应用教程

引言

医院临床信息系统（ClinicalInformationSystem,CIS）是现代医院运营和医疗服务提供的核心支撑平台。它整合了患者信息、诊疗活动、医疗资源等关键数据，旨在优化医疗流程、提高医疗质量、保障医疗安全，并为医院管理决策提供数据支持。本教程将从实际应用角度出发，系统介绍临床信息系统的核心功能与操作规范，助力临床医护人员快速掌握系统应用，提升工作效率。

一、系统入门与基础操作

1.1用户登录与安全规范

启动临床信息系统客户端后，将显示登录界面。用户需输入分配的用户名和密码。请注意，密码应定期更换，并妥善保管，严禁转借他人使用，以确保患者信息安全和操作责任可追溯。首次登录或密码重置后，系统通常会强制要求修改初始密码。登录后，应仔细核对系统显示的用户信息及权限范围。如发现异常登录或权限问题，需立即向信息科或科室负责人报告。

1.2主界面概览与导航

成功登录后，进入系统主界面。主界面通常包含以下关键区域：顶部为系统菜单区，包含主要功能模块的入口，如“患者管理”、“医生工作站”、“护士工作站”、“医技科室”等；左侧或右侧可能为快捷功能栏或消息通知区；中央区域为主要工作区，将根据当前选择的功能模块显示相应内容。熟悉各功能模块的位置和层级关系是高效操作的基础。多数系统支持通过菜单逐级点击或使用快捷键进行功能切换。部分系统还提供个性化工作台设置，用户可将常用功能添加至个人快捷区域。

二、患者信息管理

2.1患者建档与挂号

新患者就诊时，需首先在系统中建立档案。在“患者管理”或“挂号收费”模块中，选择“新建患者”或类似功能。准确录入患者基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系方式、民族、婚姻状况、过敏史（若有明确告知）等关键信息。对于有身份证的患者，应尽可能采集身份证信息以确保唯一性。建档完成后，为患者选择相应的科室和医生进行挂号操作，生成就诊序号。

2.2患者信息查询与维护

在日常工作中，可通过“患者查询”功能，输入患者姓名、就诊卡号、身份证号等关键字段，快速定位到目标患者。查询结果将显示患者的基本信息、历次就诊记录等概要。进入患者主界面后，可查看其详细信息，并在权限允许的情况下对部分非关键信息（如联系方式）进行更新维护。对于急诊、危重患者，系统通常支持快速建档或绿色通道功能，以争取宝贵救治时间。

三、医生工作站核心功能

3.1电子病历（EMR）录入与管理

电子病历是医生工作站的核心功能之一。在患者就诊界面，选择“新建病历”或“书写病历”。根据患者就诊类型（初诊、复诊）和病情，选择相应的病历模板（如普通门诊病历、专科病历、入院记录等）。模板通常包含结构化的条目，如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等。

*主诉与现病史：应简明扼要地记录患者的主要症状、持续时间及病情发展变化。

*体格检查：按系统预设的条目逐项填写，对于异常体征需详细描述。

*辅助检查结果：系统通常支持与检验信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）对接，可直接调阅患者的检验报告、检查图像及报告。医生需结合这些结果进行诊断。

*诊断：录入患者的初步诊断、确定诊断或修正诊断，需符合ICD编码规范。

*诊疗计划/医嘱：根据诊断结果开具相应的检查、检验医嘱和治疗医嘱。

电子病历的录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。完成录入后，需仔细核对无误，然后提交。部分系统支持阶段性保存和后续编辑，但最终提交后通常有修改痕迹记录，以保证病历的严肃性。

3.2医嘱开具与管理

医嘱是医生根据患者病情下达的诊疗指令。在患者病历界面或专用的“医嘱开具”界面，选择“新增医嘱”。医嘱类型通常包括长期医嘱、临时医嘱。

*药品医嘱：通过药品名称拼音首字母或编码进行检索，选择药品后，需准确填写用法、用量、频次、疗程、给药途径等信息。系统会对药品剂量、配伍禁忌等进行初步智能审核，医生需关注审核提示并确认。

*检查/检验医嘱：选择相应的检查项目或检验项目，明确检查部位、目的（如适用）。对于有特殊要求的检查（如空腹、憋尿），应在医嘱备注中注明或口头告知患者。

*护理医嘱：如吸氧、雾化吸入、翻身等，需明确护理级别、频次和具体要求。

医嘱提交后，将自动传递至相应执行科室（药房、检验科室、护理站等）。医生可在“医嘱管理”界面查看医嘱的执行状态（如未执行、执行中、已完成、已取消等），并可根据患者病情变化对未执行的医嘱进行修改或取消。取消医嘱时，需注明取消原因。

3.3检查检验申请与结果查询

开具检查检验医嘱后，相关科室会接收到申请。医生可通过系统查询申请的受理情况。当检查检验完成后，结果会回传至临床信息系统。在患者界面的“检查检验结果”模块，可集中查看患者的历次检查报告（如放射科、