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2025年野生动物造成人身伤害医疗费用预付金额确定协议

鉴于甲方因遭遇野生动物攻击而遭受人身伤害，需要立即接受医疗救治，但可能面临医疗费用支付方面的困难；

鉴于乙方作为一家具有社会责任感的机构/企业，愿意在特定条件下为甲方的医疗费用提供预付支持；

鉴于甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就预付医疗费用的相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

第一条定义与适用范围

1.1本协议所称“野生动物”是指在本协议签署时，根据我国《野生动物保护法》及相关法规定义的所有野生动物，包括但不限于哺乳类、鸟类、爬行类、两栖类、鱼类等。

1.2本协议适用于甲方因单次野生动物攻击事件导致的直接人身伤害，且该事件需经双方共同认可的医疗机构初步诊断确认。

第二条预付医疗费用的范围

2.1预付医疗费用仅限于甲方因本次野生动物攻击事件产生的直接医疗支出，具体包括但不限于：

（1）门诊挂号费、诊疗费；

（2）检查检验费（如X光、CT、MRI等）；

（3）药品费用（包括处方药及急救药品）；

（4）住院床位费（以实际住院天数乘以当地医保部门核准的日收费标准计算）；

（5）手术费及麻醉费（如需）；

（6）必要的急救转运费用（如需）；

（7）其他根据医疗机构诊断确认的、与本次伤害直接相关的合理医疗支出。

2.2预付费用不包括但不限于：

（1）甲方的误工费、护理费、交通费等间接损失；

（2）超出基本医疗保险报销范围的自付部分（若甲方已参保）；

（3）因第三方责任引发的赔偿费用（需另行处理）；

（4）非治疗目的的整容费用或康复训练费用（除非经双方一致同意）。

第三条预付金额的确定标准

3.1预付金额上限：双方根据甲方初步提交的医疗费用清单及医疗机构出具的《医疗费用核定单》，结合当地医保政策及物价部门收费标准，共同核定本次事件的合理医疗总费用，并以此为依据确定预付金额。最高预付金额不超过人民币______元（大写：____________）。

3.2预付比例：甲方需先行承担______%的医疗费用（最低为______元），剩余部分由乙方按协议约定预付。如实际总费用超出上限，超出部分由甲方另行解决。

第四条预付流程与条件

4.1申请与审核：甲方需在遭受伤害后______小时内，向乙方提交《医疗费用预付申请书》，附随但不限于：

（1）医疗机构出具的《诊断证明书》及《意外伤害证明》；

（2）已支付费用的原始凭证（如发票、收据）；

（3）如已参保，需提供医保部门核定后的费用清单。

乙方将在收到完整材料后______个工作日内完成审核，并书面通知预付决定。

4.2预付方式：乙方将通过银行转账方式将核定预付金额支付至甲方指定的以下账户：

开户行：____________；

账户名：____________；

账号：____________。

第五条医疗费用结算程序

5.1临时结算：在治疗过程中，如甲方需补充提交部分费用凭证，应在______日内补交，乙方将在核实后继续预付剩余款项。

5.2最终结算：治疗结束后______日内，甲方需提交完整的医疗费用结算单据。乙方将根据医保报销情况及协议约定，与甲方进行最终结算。如甲方未实际支付的部分，乙方将从预付金额中直接抵扣。

第六条双方权利与义务

6.1甲方的权利与义务：

（1）如实提供医疗相关信息及费用凭证；

（2）配合医疗机构治疗，并监督费用的合理使用；

（3）如获得其他赔偿（如保险理赔），应在收到款项后______日内通知乙方，并退还乙方已预付但应由赔偿方承担的部分。

6.2乙方的权利与义务：

（1）有权审核医疗费用的真实性与合理性；

（2）在协议约定范围内及时履行预付义务；

（3）如甲方存在欺诈行为（如伪造单据），乙方有权追回全部预付款项并保留追究法律责任的权利。

第七条协议的变更与解除

7.1经双方书面同意，可对本协议内容进行修改。

7.2如甲方在治疗过程中放弃治疗或死亡，本协议自动终止，乙方预付款项按医疗结算实际发生额处理。

第八条争议解决

凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第九条其他

9.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至医疗费用最终结算清偿完毕。

9.2本协议未尽事宜，参照《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国野生动物保护法》及相关司法解释执行。

9.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：____________

日期：____________

乙方（签字/盖章）：____________

日期：____________

**一、所需附件列表**

签订和执行该合同文档时，通常需要以下附件作为支撑或补充：

1.**《医疗费