XXX医院依法执业管理工作计划.docxVIP

一、指导思想

以国家相关医疗卫生法律法规为根本遵循，紧密围绕医院发展战略和年度中心工作，坚持“以患者为中心”的服务理念，将依法执业贯穿于医疗、教学、科研、管理的全过程。通过强化制度建设、提升全员法治素养、规范执业行为、加强监督检查等措施，着力构建权责清晰、流程规范、监管到位、保障有力的依法执业管理体系，切实保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，促进医院健康可持续发展。

二、工作目标

1.意识提升：全院职工依法执业意识显著增强，自觉运用法治思维和法治方式解决实际问题的能力得到提升。

2.制度完善：依法执业管理制度体系进一步健全，关键环节和重点领域的规章制度得到补充与优化。

3.行为规范：医务人员执业行为进一步规范，重点科室、重点岗位的执业风险得到有效降低。

4.监管有效：依法执业监督检查机制更加高效，对违法违规行为的发现、纠正和处理能力得到加强。

5.氛围浓厚：形成重视法治、学习法治、遵守法治、运用法治的良好医院文化氛围，全年无重大违法违规事件发生。

三、主要工作任务与措施

（一）健全制度体系，夯实管理基础

1.法规政策梳理与对接：定期组织专人梳理国家及地方最新颁布或修订的医疗卫生法律法规、部门规章及规范性文件，重点关注与医疗质量安全、医患沟通、药品器械管理、信息安全等密切相关的内容，确保医院各项工作与现行法规政策要求保持一致。

2.内部制度修订与完善：结合法规更新及医院实际运行情况，对现有依法执业相关管理制度进行全面审视与评估。重点完善医疗技术临床应用管理、处方管理、院感控制、医疗文书书写、人员资质管理、医疗广告发布等方面的制度，堵塞管理漏洞。

3.岗位职责与流程优化：进一步明确各部门、各岗位在依法执业管理中的职责分工，确保责任到人。对涉及患者权益、医疗安全的关键工作流程进行再梳理，嵌入依法执业要求，提升流程的合规性与效率。

（二）强化宣传教育，提升法治素养

1.分层分类开展培训：针对不同层级、不同岗位人员的特点，制定差异化的培训计划。对管理层，重点培训法治决策能力和监管责任；对临床医技人员，重点培训执业规则、技术规范和医疗核心制度；对行政后勤人员，重点培训岗位相关的法律法规和操作规程。全年计划组织全院性专题培训不少于若干次，各科室内部学习讨论常态化。

2.创新培训形式与内容：改变单一授课模式，引入案例分析、情景模拟、知识竞赛、线上学习等多种形式，增强培训的吸引力和实效性。编印或更新《医院依法执业知识手册》等学习资料，选取行业内发生的典型违法违规案例进行剖析，用身边事教育身边人。

3.营造普法宣传氛围：利用医院内网、宣传栏、微信公众号等多种载体，定期推送法律法规解读、政策动态、普法小知识等内容。结合“宪法宣传周”、“卫生健康法治宣传周”等重要节点，集中开展主题宣传活动，提升普法覆盖面和影响力。

（三）加强监督检查，规范执业行为

1.日常巡查与重点抽查相结合：医务、质控、院感、护理等职能部门依据职责分工，加强对临床科室、门诊、医技科室等日常执业行为的巡查力度。针对节假日、夜间等薄弱时段，以及高风险诊疗操作、新技术应用、药品耗材使用等重点环节，开展不定期重点抽查和飞行检查。

2.开展专项整治活动：围绕当前依法执业管理中的突出问题和风险点，如超范围执业、违规开展诊疗技术、医疗文书不规范、抗菌药物不合理使用等，适时组织开展专项整治行动，集中力量解决一批实际问题。

3.畅通投诉举报渠道：公开依法执业投诉举报电话和邮箱，鼓励患者、职工及社会各界对医院及医务人员的违法违规行为进行监督。对收到的投诉举报，要及时调查核实，依法依规处理，并做好反馈工作。

4.强化问题整改与闭环管理：对监督检查中发现的问题，建立台账，明确整改责任人、整改措施和整改时限。实行销号管理，确保问题整改到位。对反复出现的问题，要深入分析原因，从制度层面加以解决，形成发现问题-整改落实-效果评价-持续改进的闭环管理机制。

（四）完善风险防控与应急处置机制

1.开展依法执业风险评估：定期组织对医院整体及各科室的依法执业风险进行梳理和评估，识别潜在风险点，制定相应的防范措施和应急预案，提高风险预警和应对能力。

2.妥善处理医疗纠纷与投诉：严格按照《医疗纠纷预防和处理条例》等规定，规范医疗纠纷的处理程序，坚持公平、公正、及时的原则，积极与患方沟通协商，引导通过合法途径解决争议，防止矛盾激化。

3.加强对违法违规行为的调查与处理：对经查实的违法违规行为，要依据法律法规和医院规章制度，对相关责任人进行严肃处理，包括批评教育、通报批评、经济处罚、岗位调整直至党纪政纪处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。处理结果要与绩效考核、评优评先等挂钩。

（五）做好总结评估与持续改进

1.定期总结分析：每季度对依法执业管