压疮护理实施方案与案例分析.docxVIP

压疮护理实施方案与案例分析

压疮，作为临床护理工作中常见的棘手问题，不仅增加了患者的痛苦与医疗负担，也对护理质量提出了严峻考验。其防治与护理是一项系统工程，需要严谨的评估、科学的方案以及细致的执行。本文旨在结合临床实践，从压疮的评估、预防、干预到典型案例的深度剖析，构建一套相对完整且具有操作性的护理实施方案，为临床同仁提供参考。

一、压疮护理实施方案

压疮护理的核心在于预防，对于已发生的压疮，则需强调精准评估与个体化干预。方案的制定应基于循证实践，并充分考虑患者的整体状况。

（一）评估与风险识别

1.全面初始评估：患者入院或转入时，应由责任护士完成首次全面皮肤评估，包括皮肤完整性、颜色、温度、湿度、感觉及有无受压发红等。同时，进行详细的病史采集，了解患者的年龄、营养状况、活动能力、意识状态、大小便情况、基础疾病（如糖尿病、外周血管疾病）及用药史等，这些均是压疮发生的重要危险因素。

2.动态风险评估：对于存在风险的患者，应采用公认的风险评估工具，如Braden评分量表，定期进行动态评估。评估频率根据患者病情变化而定，一般高危患者每日评估，中危患者每3日评估，病情稳定者每周评估。评估结果应及时记录，并作为调整护理措施的依据。

3.局部与全身状况评估：对于已发生的压疮，需详细评估创面的部位、大小（长×宽×深）、潜行、窦道、渗出液的量与性质、创面组织类型（如黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织、粉色上皮组织）、周围皮肤情况（有无红肿、硬结、浸渍），以及患者的疼痛程度、营养状态和心理状态。

（二）预防与干预策略

预防是压疮护理的重中之重，应贯穿于整个护理过程。

1.体位管理与减压：

*定时翻身：这是预防压疮最基本、最有效的措施。一般每2小时翻身一次，对于极度消瘦或使用高风险支撑面的患者，可适当缩短翻身间隔。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

*体位摆放：协助患者采取侧卧位时，背部与床面成30°角，或使用翻身枕支撑，避免90°侧卧位直接压迫大转子。仰卧位时，可在足跟、骶尾部等骨隆突处垫软枕或使用减压贴，但需注意避免局部过度受压及影响血液循环。

*抬高床头限制：如需抬高床头，一般不超过30°，且时间不宜过长，防止剪切力增加。

2.支撑面的选择与应用：根据患者的风险等级和病情，选择合适的减压床垫或坐垫，如泡沫床垫、交替压力床垫、低气压床垫等。对于久坐轮椅的患者，应配备减压坐垫，并指导其每15-30分钟进行一次体位变换或抬臀动作。

3.皮肤护理：

*清洁与保湿：每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性强的清洁剂。清洁后及时涂抹保湿剂，保持皮肤柔软，防止干燥开裂。

*失禁管理：对于大小便失禁患者，应及时清洁皮肤，更换尿垫或纸尿裤，必要时使用皮肤保护剂（如造口粉、保护膜），预防尿液和粪便对皮肤的刺激。

*避免局部刺激：穿着宽松、柔软、透气的衣物，避免使用过紧的约束带或医疗器械，防止局部皮肤受压和摩擦。

4.营养支持：良好的营养状况是预防和促进压疮愈合的基础。对于存在营养风险的患者，应请营养科会诊，制定个体化营养支持方案。鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素及富含锌、铁等矿物质的食物。必要时给予肠内或肠外营养支持。

5.健康教育：向患者及家属普及压疮的危害、发生原因、预防方法及自我护理技巧，鼓励其主动参与压疮的预防与护理过程，提高依从性。

（三）创面处理原则

对于已发生的压疮，应遵循“评估-清创-抗感染-促进愈合”的原则进行处理。

1.清创：根据创面情况选择合适的清创方法，如机械清创（如生理盐水冲洗）、外科清创、自溶清创（使用湿性愈合敷料）或酶学清创等。目的是去除坏死组织、腐肉和异物，减少感染风险，促进肉芽组织生长。

2.湿性愈合环境的营造：根据创面渗出情况和组织类型，选择合适的敷料，如透明贴、泡沫敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料等，以保持创面湿润，促进肉芽组织生长和上皮爬行，加速创面愈合。

3.感染控制：密切观察创面有无感染迹象，如脓性渗出、异味、周围红肿热痛加剧等。怀疑感染时，应及时进行创面分泌物培养及药敏试验，根据结果合理使用抗生素。对于局部感染，可选用含抗菌成分的敷料。

4.疼痛管理：压疮及换药过程可能给患者带来疼痛，应评估疼痛程度，遵医嘱合理使用止痛药物，采取非药物止痛措施，如放松疗法、分散注意力等，提高患者舒适度。

（四）多学科协作与质量改进

压疮的防治绝非护理人员孤军奋战，需要医生、护士、营养师、康复治疗师、药师等多学科团队的紧密协作。定期组织压疮病例讨论，分析原因，总结经验教训，持续改进护理质量。同时，建立健全压疮上报制度，对难免压疮和非难免压疮进行分类管理与分析，不断优化预防策略。

（五）护理记录与健康教育

详实、准确的护理记录是压疮护理质量的体现，应