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住院患者防跌倒事故总结报告

一、引言

患者安全是医疗服务的核心目标之一，而预防住院患者跌倒是保障患者安全、提升医疗质量的重要环节。跌倒不仅可能导致患者躯体损伤，延长住院时间，增加医疗费用，更可能引发医疗纠纷，对患者及其家庭造成沉重负担，同时也影响医疗机构的声誉。本报告旨在对近期我院住院患者防跌倒工作的开展情况、发生的跌倒事件进行系统性回顾与分析，总结经验教训，识别潜在风险，并提出针对性的改进措施，以期进一步完善我院防跌倒管理体系，最大限度降低患者跌倒风险，为患者提供更安全的诊疗环境。

二、住院患者跌倒事件现状概述

近期，通过对不良事件上报系统、护理记录及科室安全会议记录的梳理，我们观察到住院患者跌倒事件虽总体处于较低水平，但仍时有发生，且呈现出一定的分布特征。跌倒事件在部分科室如老年科、神经科、骨科等发生率相对较高；在时间分布上，夜间及清晨时段、午休前后等护理力量相对薄弱或患者自主活动增多的时间段，跌倒风险亦有所上升。涉及的患者群体多为老年、行动不便、视力或认知功能障碍、服用特殊药物（如镇静催眠药、降压药、利尿剂等）以及术后初期的患者。这些数据和现象为我们后续的原因分析和措施制定提供了重要依据。

三、跌倒事件原因深度剖析

住院患者跌倒的发生往往不是单一因素造成的，而是多种因素交织作用的结果。通过对具体案例的细致复盘和对现有工作流程的审视，我们将原因归纳如下：

（一）患者自身因素

这是导致跌倒的内在基础。老年患者因生理机能退化，常伴有平衡能力下降、肌肉力量减弱、视力听力减退等问题，是跌倒的高危人群。部分患者因疾病影响，如脑卒中后偏瘫、帕金森病、骨关节疾病等，行动能力受限，平衡感差。此外，患者的认知状态也至关重要，如谵妄、痴呆或意识模糊状态下，患者对环境的判断力下降，自我保护能力减弱。药物的影响亦不容忽视，某些药物可能导致头晕、乏力、低血压、低血糖或意识不清等不良反应，增加跌倒风险。部分患者存在侥幸心理或对跌倒风险认识不足，高估自身能力，不愿麻烦医护人员或家属，擅自起床或进行超出自身能力范围的活动，也是引发跌倒的重要诱因。

（二）环境因素

医院环境作为患者日常活动的场所，其安全性直接关系到跌倒的发生。地面湿滑（如卫生间、走廊水渍未及时清理）、不平整或有障碍物（如电线、杂物散落）是常见的隐患。病房内照明不足，尤其是夜间床头灯亮度不够，或走廊光线过暗，会影响患者对周围环境的感知。床栏未及时拉起、床高不合适、轮椅或助行器未固定稳妥等设备使用不当或维护不及时，也可能成为跌倒的直接原因。此外，病房内物品摆放杂乱，通道狭窄，患者活动空间受限，同样增加了碰撞和跌倒的风险。

（三）医护人员及照护者因素

医护人员对患者跌倒风险的评估是否及时、准确、全面，直接影响预防措施的针对性和有效性。部分情况下，风险评估未能动态更新，或对高风险患者的关注和干预不够到位。健康宣教的效果也有待提升，虽然多数科室会进行防跌倒宣教，但宣教内容是否通俗易懂、是否针对患者个体情况、患者及家属是否真正理解并掌握，均需打个问号。有时，宣教可能流于形式，未能深入人心。护理人力资源配置在高峰时段或薄弱时段可能存在不足，导致对高风险患者的巡视和协助不够及时。对于陪护人员的指导和培训也同样重要，若家属或护工缺乏正确的照护知识和技能，未能有效履行照护职责，也会间接增加患者跌倒的风险。

（四）管理及流程因素

防跌倒制度是否健全、流程是否规范、责任是否明确，是保障防跌倒工作有效落实的前提。在部分环节，可能存在制度执行不到位，监督检查力度不足的情况。多学科协作机制在防跌倒工作中的作用未能充分发挥，如医生、护士、药师、康复师等未能形成合力，共同参与到患者的风险评估与干预中。此外，跌倒事件发生后的上报、分析、整改及经验分享机制若不够完善，也难以实现持续改进的目标。

四、已采取的防跌倒措施回顾与效果评估

针对上述风险因素，我院及各科室已陆续开展了一系列防跌倒干预措施。例如，在全院范围内推广使用标准化的跌倒风险评估量表，对新入院患者、病情变化或术后患者及时进行评估，并根据评估结果采取相应的预防措施，如在床头悬挂防跌倒警示标识、加强巡视等。加强了对患者及家属的健康宣教，通过口头讲解、发放宣传手册、观看教育视频等多种形式，普及防跌倒知识和自我保护方法。对病房环境进行了定期排查和整改，如增加防滑垫、确保地面干燥、清理通道障碍物、改善照明条件、固定床栏和轮椅等。优化了护理工作流程，合理调配人力资源，确保对高风险患者的重点关注和及时协助。对医护人员进行了防跌倒相关知识和技能的培训，提升其风险识别和应急处理能力。

从实施效果来看，这些措施在一定程度上降低了跌倒事件的发生率，提升了医护人员和患者的防跌倒意识。但我们也清醒地认识到，部分措施的落实效果与预期目标仍有差距，一些深层次的问题尚未得到根本解决，防跌倒工作依然