重症肺炎抗生素合理应用详解演示文稿.pptVIP

关于ARDS对ARDS，如果组织灌注达标时，应使用控制性液体复苏（1C）如果无ARDS，尽量避免使用神经肌肉阻滞药（1C）在严重的ARDS患者中，早期短期48h使用神经肌肉阻滞药（2C）第31页，共50页。一般支持治疗控制血糖，连续两次血糖≥10mmol/l，使用胰岛素，使目标血糖在10mol/L以下。(1A)预防深静脉血栓(1B)预防应急性溃疡导致上消化道出血。（1B）在患者出现组织低灌注，急性出血时，需要输血使HB维持在7-9g/dl第32页，共50页。抗感染治疗第33页，共50页。重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗起始经验性广谱治疗12定向窄谱治疗获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗第34页，共50页。SCAP抗感染治疗必须区分有无绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素：长期使用广谱抗生素结构性肺病（如支气管扩张、严重COPD）反复急性加重的COPD使用激素治疗营养不良HIV和其它免疫抑制患者第35页，共50页。*重症肺炎抗生素合理应用详解演示文稿第1页，共50页。（优选）重症肺炎抗生素合理应用第2页，共50页。例2，男性，70岁。反复咳嗽、咯黄痰20余年，加重伴发热3天入院。有支扩史20余年。生命体征正常，胸部CT示支气管扩张伴感染。阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素头孢哌酮/舒巴坦+丁卡左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素头孢西丁+阿奇霉素亚胺培南头孢曲松+阿奇霉素克林霉素+阿奇霉素莫西沙星+甲硝唑9,其它？第3页，共50页。主要内容重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断SCAP严重性评估（CURB-65）根据临床情况推测可能的病原菌SCAP的综合治疗有关EBM证据和进展第4页，共50页。肺炎的诊断标准1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，可伴胸痛。2.肺实变体征和（或）湿性罗音。3.发热4.WBC10×109/L或4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项任何一项加第5项（初步考虑肺炎的诊断）第5页，共50页。患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日CT11月9日8月7日第6页，共50页。肺部影像学分析（CAVITY）肺部病灶主要有以下几类疾病：感染性（I）肿瘤相关性（C）自身免疫相关性（A）血管性（V）外伤相关（T）先天性（Y）六大类（CAVITY）第7页，共50页。从影像学分析，首先考虑感染相关

符合肺炎诊断标准：发热+呼吸道症状+影像学最可能的病原体是什么？第8页，共50页。抗HIV（+）初步诊断：肺结核，AIDS，糖尿病，PCP？第9页，共50页。肺炎的分类按照肺炎发生的地点分类（现已经普遍采用）：社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）按照影像学特点分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎按照病原学分类链球菌肺炎、G－杆菌肺炎等第10页，共50页。重症社区获得性肺炎的病理生理特点SCAP是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症.导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进、纤溶功能受损及DIC。第11页，共50页。SCAP临床判断标准年龄65岁，存在下列情形之一者，常提示重症肺炎：意识障碍呼吸频率30次/min；PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；血压低于90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48