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2026年第一季度医保管理工作的总结和计划

2026年第一季度医保管理工作的总结与计划

一、工作回顾

（一）政策宣传与培训

1.宣传活动开展

在本季度，我们积极开展医保政策宣传活动，以提高参保人员对医保政策的知晓率。通过线上线下相结合的方式，扩大宣传范围。线上，利用单位官方网站、微信公众号、抖音等新媒体平台发布医保政策解读文章、视频，累计发布信息[X]条，阅读量达到[X]人次。线下，组织工作人员深入社区、乡村、企业等地开展现场宣传活动[X]场，发放宣传资料[X]余份，现场解答群众咨询[X]余人次。

2.内部培训组织

为提升医保工作人员的业务水平和服务能力，我们组织了[X]次内部培训。培训内容涵盖最新医保政策法规、医保系统操作流程、医保审核要点等方面。邀请了医保领域的专家和业务骨干进行授课，共有[X]人次参加培训。通过培训，工作人员对医保政策的理解更加深入，业务操作更加熟练，为医保管理工作的顺利开展提供了有力的人才支持。

（二）医保基金管理

1.基金收支情况

第一季度，医保基金收入总体保持稳定增长。职工医保基金收入为[X]万元，同比增长[X]%；城乡居民医保基金收入为[X]万元，同比增长[X]%。基金收入增长的主要原因是参保人数的增加和缴费基数的调整。

在基金支出方面，职工医保基金支出为[X]万元，同比增长[X]%；城乡居民医保基金支出为[X]万元，同比增长[X]%。支出增长主要是由于医疗费用的自然增长以及医保保障范围的扩大。总体来看，医保基金收支基本平衡，运行态势良好。

2.基金监管工作

加强医保基金监管是本季度的工作重点之一。我们建立了常态化的医保基金监管机制，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查力度。通过智能审核系统对医保费用进行实时监控，对异常费用进行筛查和分析。本季度，共筛查出异常费用[X]笔，涉及金额[X]万元。对存在问题的定点医药机构进行了现场检查，共检查定点医疗机构[X]家、定点零售药店[X]家，查处违规行为[X]起，追回医保基金[X]万元，并对违规机构进行了相应的处罚，有效维护了医保基金的安全。

（三）医保服务优化

1.窗口服务提升

为提高医保窗口服务质量，我们采取了一系列措施。优化窗口设置，增加服务窗口数量，合理安排工作人员，减少参保群众排队等待时间。加强窗口工作人员的服务意识培训，规范服务用语和服务行为，推行微笑服务和一站式服务。本季度，医保窗口服务满意度达到了[X]%以上。

2.线上服务拓展

积极推进医保服务线上化，拓展线上服务渠道。完善医保网上服务大厅功能，实现了参保登记、缴费查询、待遇申请等多项业务的网上办理。推广使用医保电子凭证，参保群众可以通过手机扫码就医结算，方便快捷。截至本季度末，医保电子凭证激活人数达到[X]人，使用率不断提高。

（四）医保业务办理

1.参保登记与变更

本季度，共办理参保登记[X]人次，其中职工参保登记[X]人次，城乡居民参保登记[X]人次。办理参保信息变更[X]人次，确保了参保人员信息的准确性和及时性。

2.费用报销审核

认真做好医保费用报销审核工作，严格按照医保政策规定进行审核。共审核医保报销单据[X]份，涉及报销金额[X]万元。审核过程中，对不符合报销规定的费用予以剔除，共核减费用[X]万元，有效控制了医保基金的不合理支出。

二、存在的问题

（一）政策宣传效果有待提高

虽然我们开展了多种形式的医保政策宣传活动，但宣传效果仍不尽如人意。部分参保群众对医保政策的理解还存在偏差，尤其是一些新政策、新规定，群众知晓率较低。宣传方式还不够创新，缺乏针对性和吸引力，难以满足不同群体的需求。

（二）医保基金监管难度增大

随着医疗技术的不断发展和医保保障范围的扩大，医保基金监管难度日益增大。一些定点医药机构存在违规操作的现象，如挂床住院、过度医疗、串换药品等，监管手段还不够完善，难以做到全方位、无死角的监管。智能审核系统还存在一些不足之处，对一些复杂的违规行为识别能力有限。

（三）医保服务信息化水平有待提升

虽然我们在医保服务线上化方面取得了一定的成绩，但医保服务信息化水平仍有待进一步提升。医保信息系统与医疗机构信息系统之间的对接还不够顺畅，数据共享不够充分，导致部分业务办理效率低下。线上服务功能还不够完善，一些业务还无法实现全程网办，给参保群众带来了不便。

（四）工作人员业务能力参差不齐

医保工作政策性强、业务复杂，对工作人员的业务能力要求较高。目前，部分工作人员的业务能力还不能满足工作需求，对一些新政策、新业务的掌握不够熟练，在处理复杂问题时存在一定的困难。工作人员的培训还需要进一步加强，培训内容和方式需要更加贴近实际工作。

三、改进措施

（一）加强政策宣传创新

1.深入了解不同群体的需求，制定个性化的宣传方案。针对老年人、儿童、残疾人等特殊群体，采用通俗