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供养亲属抚恤金争议要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（核心说明：原告系工亡/伤残职工XXX（身份证号：________________）的______（明确亲属关系，如配偶、未成年子女、无劳动能力的父母等），生前长期依靠该职工提供主要生活来源，且符合《工伤保险条例》及《因工死亡职工供养亲属范围规定》明确的供养亲属抚恤金领取资格条件。该职工无其他需供养的近亲属/其他供养亲属均同意由原告主张相关权益（如有需注明））

（若存在多名共同原告，依次列明：姓名：____________________，身份证号：________________________，与职工关系：______，住址：________________________，联系电话：________________________，明确各原告的供养资格及共同主张权益的事实）

被告：

（若被告为用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

（若被告为工伤保险经办机构）名称：________________________

法定代表人：________________职务：________________

住所地：______________________________________________________________

联系电话：________________________邮政编码：________________________

第三人（如有，通常为劳务派遣单位、用工单位、社保缴费责任方、其他权益主张亲属等）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法判令被告向原告支付供养亲属抚恤金共计人民币__________元（大写：____________________元整），其中：截至起诉之日拖欠的抚恤金__________元，后续自______年____月____日起每月支付__________元（或一次性支付__________元），直至法定领取条件终止；

2.请求依法确认原告具有供养亲属抚恤金的合法领取资格，有权享受涉案供养亲属抚恤金待遇；

3.请求依法确认涉案供养亲属抚恤金的计算基数为工亡/伤残职工XXX生前月平均工资__________元，领取比例为每月______%（如有基数或比例争议需明确）；

4.（如有衍生诉求，可补充：请求判令被告支付拖欠抚恤金的利息__________元、赔偿原告因维权产生的律师费、交通费等合理费用__________元等）；

5.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。

事实与理由：

一、基础关系、工亡/伤残事实、待遇定性及供养资格核心事实

工亡/伤残职工XXX与被告（或原用人单位XXX）于______年____月____日建立合法劳动关系（如为事实劳动关系，注明：未签订书面劳动合同，但存在事实劳动关系，有工资流水、考勤记录等佐证），XXX在该单位担任________________岗位，工作地点为________________，被告已/未为XXX缴纳工伤保险费（明确社保缴纳情况，未缴纳则需注明系被告单方未履行法定义务）。XXX生前12个月平均工资为__________元（有工资流水、工资条等充分证据佐证），原告长期依靠其提供主要生活来源，无其他稳定生活保障。

______年____月____日____时许，XXX在________________（明确地点，如工作岗位、上下班合理路线、因工外出途中等）因________________（明确原因，如意外事故、职