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2025医保自查报告(2篇)

2025医保自查报告示例一

一、引言

医保作为我国社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民群众的健康权益、减轻医疗费用负担起着至关重要的作用。在2025年，我院严格按照国家和地方医保政策的相关要求，积极推进医保工作的规范化、精细化管理。为进一步提升医保服务质量，确保医保基金安全合理使用，我院开展了全面深入的医保自查工作，现将自查情况报告如下。

二、医保基础工作管理

（一）医保政策宣传与培训

为使全体医护人员准确掌握医保政策，我院定期组织医保政策专题培训，涵盖医保报销范围、流程、结算方式等内容。2025年共举办医保政策培训[X]场次，培训人员达[X]人次。同时，通过医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多渠道向患者宣传医保政策，累计发布医保政策宣传信息[X]条，受众人数达[X]人次。

通过培训和宣传，医护人员的医保政策知晓率显著提高，能够准确解答患者关于医保的疑问，引导患者合理就医。患者对医保政策的了解程度也明显提升，就医过程中的医保报销问题得到有效解决，医患矛盾减少，患者满意度提高。

（二）医保管理制度建设

我院建立了完善的医保管理制度，明确了各部门在医保工作中的职责和分工。成立了以院长为组长的医保管理领导小组，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题。制定了《医保患者就医管理办法》《医保费用审核制度》《医保服务质量考核制度》等一系列规章制度，确保医保工作有章可循。

在医保费用审核方面，设立了专门的医保审核岗位，配备了专业的审核人员，对医保费用进行严格审核。审核内容包括病历书写的规范性、医疗费用的合理性、医保报销的合规性等。通过审核，有效杜绝了不合理费用的发生，确保医保基金的安全使用。

三、医疗服务行为规范

（一）合理诊疗与用药

我院严格执行临床诊疗规范和用药指南，要求医护人员因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。在诊疗过程中，充分考虑患者的病情和经济状况，避免过度检查和过度治疗。医保审核部门对医保患者的病历和费用进行定期抽查，发现问题及时反馈并督促整改。

2025年，全院门诊次均费用为[X]元，住院次均费用为[X]元，同比分别增长[X]%和[X]%，增长幅度控制在合理范围内。药占比为[X]%，较去年下降了[X]个百分点，说明我院在合理用药方面取得了一定成效。

（二）医疗服务质量提升

为提高医疗服务质量，我院加强了医护人员的业务培训和职业道德教育。定期组织业务学习、技能竞赛和病例讨论，不断提高医护人员的专业技术水平。同时，开展优质护理服务活动，改善就医环境，优化服务流程，为患者提供更加便捷、高效、优质的医疗服务。

通过一系列措施的实施，我院的医疗服务质量得到显著提升。患者满意度调查结果显示，患者对医院的综合满意度为[X]%，较去年提高了[X]个百分点。

四、医保费用结算与管理

（一）医保费用结算情况

我院严格按照医保政策规定的结算方式和流程进行医保费用结算。与医保经办机构建立了良好的沟通协调机制，及时解决医保费用结算过程中出现的问题。2025年，我院医保住院费用结算总额为[X]万元，医保门诊费用结算总额为[X]万元，结算准确率达到[X]%以上。

在医保费用结算过程中，我院积极配合医保经办机构的审核工作，对审核中发现的问题及时进行整改。同时，加强内部管理，规范医保费用申报流程，确保申报数据的真实、准确、完整。

（二）医保费用控制

为有效控制医保费用的不合理增长，我院采取了一系列措施。一是加强医保费用的精细化管理，建立医保费用分析预警机制，定期对医保费用的构成、增长趋势等进行分析，及时发现问题并采取措施加以解决。二是加强对重点科室、重点病种的医保费用监控，对医保费用较高的科室和病种进行专项分析和重点管理。三是与临床科室签订医保费用控制目标责任书，将医保费用控制指标分解到科室和个人，与绩效考核挂钩，充分调动医护人员控制医保费用的积极性。

通过以上措施的实施，我院医保费用增长得到有效控制。2025年，我院医保费用增长率为[X]%，低于全市平均水平[X]个百分点。

五、存在的问题及改进措施

（一）医保政策执行不够精准

部分医护人员对医保政策的理解还存在一定偏差，在实际操作中存在个别不符合医保政策规定的情况。例如，在医保报销范围的把握上不够准确，存在将一些不在报销范围内的项目纳入医保报销的现象。

改进措施：进一步加强医保政策培训，定期组织医保政策考试，提高医护人员的医保政策水平。加强医保审核力度，对违规行为进行严肃处理。同时，建立医保政策咨询平台，及时为医护人员解答医保政策疑问。

（二）医保信息系统建设有待完善

目前，我院的医保信息系统与医院信息系统的衔接还不够顺畅，存在数据传输不及时、不准确等问题。这不仅影响了医保费用结算的效率，也给患者看病就医带来了不便。

改进措施：加大对医保信