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病历书写规范性判断试题库及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写应当使用（）

A.中文B.英文C.随意文字

答案：A

2.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6B.8C.12

答案：B

3.病历中一般项目不包括（）

A.职业B.过敏史C.婚姻状况

答案：B

4.上级医师查房记录应在（）小时内完成。

A.8B.12C.24

答案：C

5.手术记录应由（）书写。

A.第一助手B.主刀医师C.管床医师

答案：B

6.医嘱单一般保存（）年。

A.1B.2C.3

答案：B

7.护理记录单楣栏不包括（）

A.姓名B.诊断C.出入量

答案：C

8.病危（重）通知书一式（）份。

A.2B.3C.4

答案：A

9.病历书写过程中出现错字时，应（）

A.涂黑B.刮擦C.双线划在错字上

答案：C

10.病程记录中会诊意见应在（）小时内记录。

A.6B.12C.24

答案：C

二、多项选择题（每题2分，共10题）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

答案：ABCDE

2.病历中的辅助检查包括（）

A.实验室检查B.影像学检查C.心电图检查D.内镜检查

答案：ABCD

3.以下属于病程记录内容的有（）

A.病情变化B.诊疗措施C.上级医师查房意见D.会诊意见

答案：ABCD

4.病历首页应包含的内容有（）

A.患者基本信息B.入院诊断C.出院诊断D.手术名称

答案：ABCD

5.护理文书包括（）

A.体温单B.护理记录单C.医嘱执行单D.手术护理记录单

答案：ABCD

6.抢救记录内容包括（）

A.病情变化情况B.抢救时间C.抢救措施D.参加人员姓名及专业技术职称

答案：ABCD

7.病历书写中可以使用的符号有（）

A.＋B.－C.√D.×

答案：ABCD

8.手术同意书应包含（）

A.手术名称B.手术风险C.患者签署意见D.医师签名

答案：ABCD

9.住院病历的排列顺序正确的是（）

A.体温单在前B.医嘱单在前C.病程记录在前D.护理记录单在前

答案：AB

10.以下属于病历书写不规范行为的有（）

A.字迹潦草B.漏填项目C.随意涂改D.未按规定时间完成

答案：ABCD

三、判断题（每题2分，共10题）

1.病历书写可以使用方言。（）

答案：错

2.实习医师书写的病历无需上级医师审阅修改。（）

答案：错

3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。（）

答案：对

4.医嘱不得涂改。（）

答案：错（正确是可以按规定修改）

5.护理记录单可以隔日记录。（）

答案：错

6.转科记录应包括转出记录和转入记录。（）

答案：对

7.出院小结应在患者出院后24小时内完成。（）

答案：对

8.病历中可以使用自创的医学术语。（）

答案：错

9.会诊申请单应明确会诊目的和要求。（）

答案：对

10.输血治疗知情同意书只需患者签字。（）

答案：错（患者或家属等签字）

四、简答题（每题5分，共4题）

1.简述病历书写的重要性。

答案：病历是医疗行为的记录，为诊断治疗提供依据，是医疗质量评估、医保报销的基础，也是处理医疗纠纷的重要证据。

2.首次病程记录应包含哪些内容？

答案：包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。病例特点概括患者症状、体征、检查结果；拟诊讨论分析诊断依据和鉴别诊断；诊疗计划说明治疗方案。

3.简述医嘱的种类。

答案：长期医嘱，有效时间24小时以上，至医生停止；临时医嘱，有效时间24小时以内，一般执行一次；备用医嘱，又分长期备用和临时备用医嘱。

4.简述手术安全核查制度的要点。

答案：分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查。由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核对患者身份、手术部位等关键信息。

五、讨论题（每题5分，共4题）

1.如何提高病历书写质量？

答案：加强对病历书写规范培训，提高医护人员重视程度；建立审核反馈机制，及时纠正问题；定期开展病历质量评比活动，激励医护人员写好病历。

2.病历书写不规范可能带来哪些后果？

答案：影响疾病诊断治疗的准确性和连续性；导致医保报销受阻；在