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工亡待遇争议要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（核心说明：原告系工亡职工XXX（身份证号：________________）的______（明确亲属关系，如配偶、长子、母亲等），属于《工伤保险条例》规定的工亡待遇合法权利主体，工亡职工XXX无其他第一顺序近亲属/其他第一顺序近亲属均同意由原告主张全部权益（如有需注明））

（若存在多名共同原告，依次列明：姓名：____________________，身份证号：________________________，与工亡职工关系：______，住址：________________________，联系电话：________________________）

被告：

（若被告为用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

（若被告为工伤保险经办机构）名称：________________________

法定代表人：________________职务：________________

住所地：______________________________________________________________

联系电话：________________________邮政编码：________________________

第三人（如有，通常为劳务派遣单位、用工单位、社保缴费责任方、其他权益主张亲属等）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法判令被告向原告支付工亡相关待遇共计人民币__________元（大写：____________________元整），具体包括：（1）丧葬补助金__________元（统筹地区上年度职工月平均工资__________元×6个月）；（2）供养亲属抚恤金__________元（每月__________元，自______年____月____日起按月支付至法定终止条件成就止/一次性支付__________元）；（3）一次性工亡补助金__________元（上一年度全国城镇居民人均可支配收入__________元×20倍）；（4）（衍生费用，如工亡职工抢救医疗费、交通食宿费等）__________元；

2.请求依法确认工亡职工XXX（身份证号：________________）于______年____月____日死亡属于因工死亡（或视同因工死亡），原告作为合法权利主体，有权享受全部工亡待遇；

3.请求依法确认原告（及其他供养亲属）应享受供养亲属抚恤金的资格及标准（如有资格或标准争议需明确）；

4.（如有衍生诉求，可补充：请求判令被告支付拖欠工亡待遇的利息__________元、赔偿原告因维权产生的律师费、交通费等合理费用__________元等）；

5.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。

事实与理由：

一、劳动关系、工亡事实及工亡认定核心事实

工亡职工XXX与被告（或原用人单位XXX）于______年____月____日建立合法劳动关系（如为事实劳动关系，注明：未签订书面劳动合同，但存在事实劳动关系），XXX在该单位担任________________岗位，工作地点为________________，双方约定月工资为__________元（或XXX生前12个月平均工资为__________元），被告已/未为XXX缴纳工伤保险费（明确社保缴纳情况，未缴纳则需注明系被告单方未履行法定义务）。

______年____月____日____时许，XXX在________________（明确