董事、监事及高级管理人员调查问卷.doc

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关于董事、监事、高级管理人员的调查问卷及声明承诺

本问卷所涉及的内容将被用于XX有限公司（以下简称“XX公司”）在全国中小企业股份转让系统挂牌并公开转让使用，因此请亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、本人基本情况

姓名

身份证号码

性别

职务

国籍

职称

学历

毕业学校

所学专业

学位

有无境外居留权

主要职业经历（从高中时起，任职时间连续，精确到某年某月，任职企业名称应写全称，不要简写，若存在兼职的，亦请说明）

起讫时间

任职单位及部门

职务

是否高级管理人员

是否上市公司

二、关于本人近亲属的相关情况

（一）与本人关系密切的