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医院护理服务质量监控方案

一、总则

（一）方案目的

为持续提升我院护理服务水平，规范护理行为，保障患者安全，改善患者就医体验，特制定本护理服务质量监控方案。旨在通过系统化、规范化的监控与评价，发现护理工作中存在的问题，分析原因并采取针对性改进措施，形成持续改进的良性循环，最终为患者提供更优质、高效、安全、人文的护理服务。

（二）指导思想

以患者为中心，以质量为核心，遵循国家相关法律法规及护理行业标准，结合我院实际情况，建立科学、客观、有效的护理质量监控体系。坚持预防为主、全程控制、持续改进的原则，注重过程管理与结果评价相结合，推动护理质量的稳步提升。

（三）基本原则

1.系统性原则：构建覆盖护理全过程、各环节、多维度的监控网络。

2.客观性原则：以事实为依据，以标准为准绳，确保监控数据的真实性与评价结果的公正性。

3.重点性原则：突出对核心制度落实、高危环节、薄弱科室及重点人群的监控。

4.可操作性原则：监控指标应简洁明确，评价标准应具体量化，便于执行与考核。

5.持续改进原则：将监控结果与质量改进紧密结合，及时反馈，动态调整，不断优化护理服务。

（四）适用范围

本方案适用于我院所有临床科室及承担护理服务职能的部门与人员。

二、组织架构与职责分工

（一）护理质量管理委员会

由分管院领导牵头，护理部主任负责，成员包括护理部副主任、科护士长、资深护士长代表及相关职能科室负责人（如医务科、感控科、药剂科等）。主要职责为：

1.审定护理质量监控方案、年度质量目标及相关制度、标准。

2.定期召开护理质量分析会，审议重大质量问题及改进措施。

3.统筹协调全院护理质量监控工作，提供必要的资源支持。

（二）护理部质控小组

作为日常办事机构，由护理部主任直接领导，护理部质控专干及骨干护士组成。主要职责为：

1.组织落实护理质量管理委员会的各项决议。

2.制定和修订具体的护理质量监控指标、评价标准及操作流程。

3.负责全院护理质量的日常监控、数据收集、汇总分析与信息反馈。

4.组织开展护理质量检查、专项督查及不定期抽查。

5.指导科室开展护理质量改进活动，推广先进经验。

（三）科室护理质控小组

以科室护士长为组长，科室骨干护士为成员。主要职责为：

1.落实医院及护理部的各项质量监控要求，制定本科室质量控制计划。

2.负责本科室护理质量的日常自查与自控，及时发现并整改问题。

3.定期组织科内护理质量分析与讨论，记录质控过程及改进措施。

4.按要求上报本科室护理质量数据及相关信息。

三、监控内容与标准

（一）基础护理质量

重点监控患者床单位整洁度、口腔护理、协助翻身叩背、压疮预防及护理、晨晚间护理等基础护理项目的落实情况与效果。标准应围绕操作的规范性、及时性、有效性以及患者的舒适度来设定。

（二）专科护理质量

根据各科室专业特点，制定相应的专科护理质量标准与关键指标。例如，危重症患者监护质量、围手术期护理质量、糖尿病护理质量、产科护理质量等。监控内容应体现专科特色，注重专业技术水平的提升。

（三）护理安全质量

1.患者身份识别：严格执行查对制度，确保各项操作前正确识别患者身份。

2.用药安全：重点监控医嘱执行、药物配制与输注、不良反应观察与处理等环节。

3.院内感染控制：严格执行手卫生规范、无菌技术操作、消毒隔离制度、医疗废物管理等。

4.跌倒/坠床、压力性损伤、管路滑脱等不良事件：监控发生率、上报及时性、原因分析及改进措施落实情况。

5.急救物品与设备管理：确保急救物品完好率、定点放置、及时补充与维护。

（四）护理服务与人文关怀质量

1.服务态度：言行举止文明规范，尊重患者人格与隐私，沟通耐心有效。

2.健康教育：针对患者病情及需求，提供个性化的健康指导，包括疾病知识、用药指导、康复锻炼、饮食与生活方式等。

3.投诉与纠纷处理：监控患者投诉的处理流程、响应时间及满意度。

4.患者满意度：通过定期与不定期调查，了解患者对护理服务的整体评价。

（五）护理文书书写质量

监控护理记录的及时性、真实性、准确性、完整性、规范性及法律符合性，包括体温单、护理记录单、医嘱执行单等。

（六）护理人员素质与培训

1.核心制度掌握与落实：定期考核护理人员对核心制度的知晓率及执行情况。

2.继续教育与专科培训：监控护理人员参加培训的情况、考核结果及技能提升。

3.应急处置能力：通过演练或抽查，评估护理人员对突发事件的应急反应与处置能力。

四、监控方法与流程

（一）日常自查与互查

科室护理质控小组每日对本科室护理工作进行巡查，护士长重点督查。护理人员在工作中进行自我检查与同事间的相互提醒，及时发现并纠正问题。

（二）定期检查

1.护理部月查：护理部质控小组