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颈椎病临床病例完整诊断模板

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颈椎病临床病例完整诊断模板

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]岁

*民族：[具体民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业]

*籍贯/现住址：[具体地址]

*入院日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*记录日期：[年月日时]

二、主诉

*[主要症状1][主要症状1部位][主要症状1性质][主要症状1持续时间]，伴[主要伴随症状][主要伴随症状持续时间]。

**（例如：颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力[X]月，加重[Y]天。）*

三、现病史

患者缘于[时间，如：X月前]无明显诱因/或因[明确诱因，如：劳累/受凉/外伤后]出现[具体症状描述，如：颈肩部酸胀不适]，呈[性质描述，如：持续性酸痛，阵发性加重]，程度[轻/中/重度，是否影响睡眠、工作]，无/伴[放射痛部位，如：右上肢至前臂桡侧及拇指]麻木、疼痛，无/伴[其他伴随症状，如：头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣、行走不稳、踩棉感、持物无力]。上述症状在[何种情况下加重，如：低头工作、劳累后]加重，在[何种情况下缓解，如：休息、颈肩部按摩后]可部分缓解。

曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如：颈椎X线片/MRI]示：[主要检查结果]。诊断为“[诊断名称]”，予[治疗措施，如：口服“布洛芬”、理疗、牵引等]治疗后，症状[缓解/未缓解/部分缓解/加重]。

近[时间，如：Y天/周]来，患者自觉上述症状加重，具体表现为[详细描述加重情况，如：右上肢麻木感延伸至食指，持物时偶有掉落]，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“[门诊初步诊断]”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/差/尚可]，大小便[正常/异常，具体描述]，体重[无明显变化/减轻/增加]约[体重变化量，如：X公斤]。

四、既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]。

*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/或有“高血压病”史[X]年，最高血压[具体数值，注意避免四位以上数字，可描述为“一百**十/二十mmHg”]，规律服用“[药物名称]”治疗，血压控制[可/不佳]。（如有其他疾病，依次类推）

*外伤史：否认外伤史。/或有[部位]外伤史[时间]，具体诊治经过[简述]。

*手术史：否认手术史。/或曾于[时间]因“[疾病名称]”行[手术名称]术。

*输血史：否认输血史。/或曾于[时间]因[原因]输血[量，避免四位以上数字]。

*过敏史：否认药物及食物过敏史。/或对“[过敏原]”过敏。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

五、个人史

*出生及长期居住地：[地点]。

*职业及工作条件：[具体职业]，有无粉尘、毒物接触史[有/无，具体描述]。有无长期伏案工作、低头劳作等不良工作习惯[有/无，具体描述，如：长期伏案工作，每日约X小时]。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史[有/无，吸烟X年，X支/日；饮酒X年，X两/日，酒的种类]。有无特殊饮食偏好。

*婚姻及生育史：[如已婚，婚育情况简述]。

六、家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病及恶性肿瘤病史。

*例：父亲[健康/患何种疾病/已故，死因]，母亲[健康/患何种疾病/已故，死因]。兄弟姐妹[人数]人，均[健康/具体患病情况]。子女[人数]人，[健康/具体患病情况]。否认家族性遗传病史。

七、体格检查

（一）一般情况

*体温：[具体数值]℃脉搏：[具体数值]次/分呼吸：[具体数值]次/分血压：[具体数值，如：130/80mmHg]

*发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。

（二）皮肤黏膜

色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头颈部及其器官

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

（四）脊柱（重点）

*颈椎：

*视诊：颈椎生理曲度[存在/变直/反弓/增大]，颈椎无/有侧凸畸形，颈肩部皮肤无红肿、破溃，无明显肌萎缩。

*触诊：颈椎棘突[无/有]压痛，压痛部位[具体描述，如：C5-C6棘突间及右侧椎旁肌]，压痛性质[如：酸胀感/刺痛]。双侧斜方肌、胸锁乳突肌[无/有]紧张、压痛。[有无]向肩背部/上肢放射痛。

*活动度：颈椎前屈[角度或程度，如：约30度/受限]，后伸[角度或程度]，左右侧屈[角度或程度]，左右旋转[角度或程度