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2025年湿疹患者皮肤屏障修复指导协议

本协议由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签订：

甲方：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

乙方：[医疗机构名称或医生姓名]

法定代表人/负责人：[法定代表人或负责人姓名]

注册地址：[医疗机构注册地址]

鉴于甲方患有湿疹，并希望接受乙方提供的皮肤屏障修复指导服务，乙方愿意为甲方提供专业的皮肤屏障修复指导服务，双方本着平等互利、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容

1.1乙方将根据甲方的皮肤状况，提供个性化的皮肤屏障修复指导方案，包括但不限于：

(1)皮肤屏障受损原因分析；

(2)皮肤护理产品选择建议；

(3)日常护肤方法指导；

(4)饮食调理建议；

(5)生活习惯改善建议；

(6)定期复诊和效果评估。

1.2服务方式包括但不限于：

(1)面诊咨询；

(2)线上指导；

(3)教育讲座；

(4)书面材料。

第二条服务期限

2.1本协议服务期限为[具体服务期限，如三个月、六个月等]。

2.2服务期限自[起始日期]起至[结束日期]止。

第三条服务费用及支付方式

3.1甲方向乙方支付的服务费用总额为人民币[具体金额]元。

3.2支付方式：

(1)预付：甲方应于本协议签订之日起[具体时间，如三天内]向乙方支付全部服务费用；

(2)分期支付：甲方应于[具体时间节点，如每月5号]向乙方支付当期服务费用。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)有权获得乙方提供的专业皮肤屏障修复指导服务；

(2)应积极配合乙方进行皮肤状况评估和效果评估；

(3)应按照乙方提供的指导方案进行日常护理；

(4)应如实告知乙方自己的过敏史、用药史等相关信息；

(5)应遵守乙方的服务流程和规定。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权要求甲方提供相关医疗信息；

(2)应根据甲方的皮肤状况提供专业的皮肤屏障修复指导；

(3)应定期对甲方的皮肤状况进行评估和指导；

(4)应保护甲方的隐私信息，不得泄露给第三方；

(5)应提供符合国家标准的护肤产品建议。

第五条违约责任

5.1若甲方未按时支付服务费用，每逾期一日，应向乙方支付逾期费用，逾期费用为未支付金额的[具体比例，如0.1%]。

5.2若乙方未按本协议约定提供服务，应向甲方退还相应服务费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。

5.3任何一方违反本协议约定，均应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第六条保密条款

6.1双方应对本协议内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息进行保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。

6.2本保密义务在本协议终止后仍然有效。

第七条争议解决

7.1本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更、解除和终止

8.1本协议的任何变更，均须经双方书面同意。

8.2如双方协商一致，可以解除本协议。

8.3本协议期限届满，双方权利义务终止。

第九条其他

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

9.3本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字）：_________________

乙方（盖章）：_________________

签订日期：_________________

**一、所需附件列表**

为使本协议内容更完整、执行更顺畅，建议可准备以下附件（具体根据实际情况增删）：

1.**甲方皮肤状况评估表：**由乙方填写，记录甲方初诊时的皮肤状况、过敏史、用药史、生活习惯等信息。

2.**个性化皮肤屏障修复指导方案：**乙方根据评估结果为甲方制定的详细方案，可能包含产品清单、护肤步骤图示、饮食建议等。

3.**推荐护肤产品说明：**如涉及推荐特定产品，可附上产品的基本说明、使用方法及注意事项。

4.**服务流程说明：**详细说明服务过程中的各个环节、时间安排及甲方需配合的事项。

5.**知情同意书：**关于皮肤屏障修复知识、潜在风险、服务限制等的告知及甲方确认理解并同意的文件。

**二、违约行为罗列及认定**

**违约行为罗列：**

1.**甲方违约行为：**

*未能按时足额支付服务费用的。

*未按规定配合乙方进行皮肤状况评估或效果评估的。

*未按照乙方提供的指导方案进行日常皮肤护理，且未及时沟通调整的。

*未如实告知或故意隐瞒自身过敏史、用药史等重要健康信息的，导致乙方提供不当指导或造成甲方伤害的。

*从事可能加重