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2026年科室质量管理工作计划医疗质量管理工作计划

2026年是深化医疗质量安全管理年，也是落实国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动（2023-2025年）》收官阶段成果巩固的关键一年。为全面提升科室医疗服务质量，保障患者安全，结合科室年度工作目标、上年度质量分析报告及行业最新规范要求，现制定本年度医疗质量管理工作计划如下：

一、强化制度体系建设，夯实质量安全基础

以《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》及2025年新修订的《医院感染管理办法》《处方管理办法》等法规为依据，对科室现有23项质量管理制度进行全面梳理与修订。重点完善《疑难病例讨论制度实施细则》《手术安全核查操作流程》《危急值报告与处置规范》3项制度，新增《多学科诊疗（MDT）质量评价标准》《临床路径变异分析与改进流程》2项制度，确保制度内容与诊疗技术发展、患者需求变化同步。

成立由科主任任组长、医疗组长为成员的科室质量与安全管理小组（下设病历质控、用药安全、院感防控3个专项小组），明确组长每月牵头召开1次质量分析会，专项小组每周开展1次专项检查。建立“问题清单-责任到人-整改时限-效果评价”闭环管理机制，要求所有质量问题需在7个工作日内完成整改并提交报告，整改合格率纳入个人绩效考核（占比15%）。

二、细化全流程质控，严控诊疗关键环节

（一）事前预控：规范诊疗决策

严格落实术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论等核心制度，要求住院患者中需讨论病例占比不低于8%（2025年为6%），其中疑难病例讨论需提前24小时提交病例资料至科室质控平台，确保参与讨论人员有充分准备时间；术前讨论需覆盖手术风险评估、替代方案、应急预案等内容，记录完整率需达100%。推行“诊疗方案预审核”制度，对高风险手术（四级及以上）、特殊检查（如DSA、PET-CT）及特殊治疗（如免疫治疗、靶向治疗）的方案，由医疗组长联合质控小组进行双审核，审核通过后方可实施。

（二）事中监控：强化实时管理

1.病历质量：落实《电子病历应用管理规范》，重点监控病历书写及时性与完整性。要求入院记录24小时内完成率≥98%（2025年为95%），首次病程记录8小时内完成率≥99%，上级医师查房记录（主治/副主任/主任医师）分别按48小时/72小时/每周1次的频次要求执行，记录内容需包含病情分析、诊疗调整依据及患者沟通情况。启用电子病历智能质控系统，对“诊断依据不充分”“治疗措施无评估”“检查检验结果未分析”等20项常见缺陷进行实时提醒，每月统计缺陷类型并在科室会上通报，连续3个月缺陷率＞5%的医师需参加专项培训。

2.危急值管理：修订《危急值项目及阈值表》，新增“肌钙蛋白I＞0.5ng/mL”“D-二聚体＞5μg/mL（术后患者）”等5项专科相关危急值。要求护士接收危急值后5分钟内电话报告主管医师，医师10分钟内查看患者并记录处置措施，2小时内完成病程记录。质控小组每周抽取30份危急值记录，重点检查时间节点与处置合理性，未按要求执行的扣减个人绩效500元/次，造成不良后果的启动责任追究。

3.手术安全：严格执行“三步核查法”（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容新增“患者体位安全评估”“植入物信息核对”2项。推行手术风险分级（NNIS分级）与手术时长动态监测，对NNIS≥2级或预计手术时间＞4小时的病例，要求麻醉医师、手术室护士提前30分钟参与术前讨论，制定个体化麻醉与护理方案。每月统计手术不良事件（如异物遗留、手术部位错误），发生率需控制在0.01‰以下（2025年为0.02‰）。

（三）事后评价：深化闭环改进

建立“病例回溯分析”制度，每月随机抽取50份出院病历（覆盖普通病例、危急重症、死亡病例），从诊断符合率、治疗合理性、患者满意度3个维度进行评分，评分＜85分的病例需由主管医师提交分析报告；每季度对科室死亡病例（≥3例）进行集中讨论，分析死亡原因构成（疾病本身不可逆占比、诊疗过失占比），针对诊疗过失病例制定改进措施并跟踪落实。

三、聚焦重点领域，提升专科质量水平

（一）危急重症救治能力提升

制定《科室危急重症识别与处置流程图》，涵盖急性心力衰竭、严重感染性休克、大咯血等8类常见急危重症，明确“早期识别指标（如乳酸＞2mmol/L、意识评分＜12分）-快速启动流程（5分钟内呼叫二线医师）-多学科协作（急诊、ICU、检验、药学）”的标准化路径。每季度开展1次多学科急救演练（如心跳骤停复苏、急性肺栓塞溶栓），演练场景结合上年度急救缺陷设计（2025年主要问题为“血制品输注延迟”，2026年重点演练“急诊用血申请-配送-输注”全流程），演练合格率需达100%，参与人员覆盖医师、护士、药剂师。

（二）合理用药