深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书.pdfVIP

深圳市社会医疗保险定点零售药店

申请书

申请医保定点的药店名称盖（章）：

药店上级单位名称盖（章）：

送交申请书间：

医保管理机构接收申请书间:

（申请书版本号：2010年8月版）

申请医保定点的药店名称:

药店营业执照地址：

药店营业执照号:,组织机构代码证号:

药店药品经营许可证号:,药品经营质量管理规范认证

证书号：，开户银行/帐号/户名：

药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其‘他

药店法人代表负（责人）姓名、电话:

医保负责人姓名、电话电邮：

药店上级单位法人代表姓名、电话:

医保管理部门名称，人员姓名、电话电邮：

上级单位名称：

上级单位地址：

上级单位药品经营许可证号：营业执照号：

上级单位药品经营质量管理规范认证证书号:

上级单位组织机构代码证号：

药店实际在岗员工合计：药师人，中药师人，执业药师人，执业

中药师人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员人

药店营业间:

每班营业间，有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员人，

执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员人

药品经营违规违法情况及间：

药店销售情况：医保西药品种个、中成药个、中药饮片

个；自费药品种个；其他商品食（品等）：个品种

是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定：

有无规范的医保内部管理制度（见附件）：

药店（上级单位）注册资金：

药店位于哪个社区工作站辖区：

与最近医保定点零售药店（名称）距离：米

药店、上级单位药品经营证有效期:

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页，申请单位盖章）

申请医保定点的药店名称：______________________________________

药店员工登记表

姓名学历/职称工作岗位联系电话、电邮员工签名是否已参

类别加医保

人员工资及劳保福利成本（元）

其他成本（元）

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，申请单位盖章）

申请医保定点的药店名称：________________________________

申

请

社

会

医

疗

保

险

定

点

零

售

药

店

表

述

单位盖章，法人代表签字:间：

社

保

管

理

部

门

审

核

意

见

（深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页）

申请医保定点的药店名称：_______________________________

药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表

姓名工作岗位是否已参加何开始在本参保电脑号在本药店何