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三级甲等医院评审现场检查记录

一、基本信息

*检查日期：（此处填写具体年、月、日）

*检查时间：上午/下午具体时段

*检查地点：（例如：XX医院内科楼X层心血管内科病房；门诊楼X层检验科；行政楼X会议室等，根据实际检查区域填写）

*检查专家：（专家姓名，可附专业领域）

*陪同人员：（医院方陪同领导及科室负责人姓名、职务）

*记录人：（若有专职记录员）

二、检查主题与范围

本次现场检查围绕[请在此处填写具体检查主题，例如：医疗质量安全核心制度落实情况、患者安全目标执行情况、医院感染管理与控制、临床路径管理、药事管理与药物治疗学委员会运作、医疗技术临床应用管理、科研伦理审查、信息系统安全与数据管理等]展开。检查范围涵盖[例如：心血管内科、神经内科、手术室、急诊科、检验科、药学部、病案科、信息科等相关科室及职能部门]的制度建设、流程执行、记录文档、人员知晓与操作能力及现场环境等。

三、现场检查情况纪实

（一）资料查阅与文件审查

1.制度与规范：查阅了[科室/部门名称]关于[具体制度名称，例如：三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、手卫生管理制度、危急值报告制度等]的相关文件。文件[例如：齐全，版本为最新版，并有修订记录/部分缺失，如XX制度未见最新修订版/存在制度与实际操作脱节现象]。

2.运行记录：抽查了[例如：近一个月/某时间段]的[具体记录名称，例如：查房记录、会诊记录、手术安全核查表、不良事件上报记录、院感监测数据、临床路径表单执行记录、药品不良反应报告、设备维护保养记录等]。记录[例如：书写规范、要素完整、签字齐全/部分记录存在书写潦草、关键信息缺失/记录频次与规定要求有差距/对异常情况的分析与改进措施记录不够详尽]。特别关注到[具体案例或文件中的亮点或问题，例如：某份疑难病例讨论记录详实，分析深入，体现了多学科协作；某份手术安全核查表在“术前确认”环节存在漏项]。

3.培训与考核：查阅了[科室/部门名称]关于[具体培训内容，例如：核心制度、应急预案、新业务新技术]的培训计划、签到表及考核记录。显示[例如：培训计划制定合理，培训频次符合要求，考核方式多样/部分培训无考核记录/人员对培训内容的掌握程度有待进一步评估]。

（二）人员访谈与沟通

1.管理人员访谈：与[科室/部门负责人姓名及职务]就[具体问题，例如：本科室在落实XX质量安全目标方面的具体举措、面临的困难与挑战、科室内部质量控制体系的运作机制、对近期发生的XX事件的反思与改进措施等]进行了交流。访谈中，该负责人对[相关内容]表述[例如：清晰、思路明确，对科室现状有较深入的认知/基本清晰，但对部分细节描述不够准确/对某些政策要求理解存在偏差]，并能提供[例如：相应的数据支持/具体的改进案例]。

2.一线医务人员访谈：随机抽取了[职称/岗位，例如：2名主治医师、3名住院医师、2名护士]进行了现场提问。问题主要涉及[例如：对XX核心制度关键条款的理解与执行流程、手卫生指征的掌握、个人防护用品的正确选择与佩戴、危急值报告的路径及时限、不良事件的识别与上报流程、消防应急处置程序等]。受访人员[例如：大部分对核心内容掌握熟练，回答准确/部分人员对细节流程表述不清，存在理解偏差/新入职人员对某些制度的知晓度有待提高]。例如，在询问[某位护士/医师]关于[具体操作流程]时，其回答[具体情况，例如：完整复述了流程并强调了关键节点/遗漏了XX重要步骤，但经提示后能纠正]。

（三）现场观察与流程追踪

1.操作流程执行：现场观察了[例如：病房晨间交接班、医师查房、护士给药、无菌技术操作（如静脉穿刺、吸痰）、手术器械打包消毒、检验科标本接收与处理、药房处方调配等]环节。观察到[例如：交接班流程规范，信息传递准确/查房时上级医师提问具有针对性，下级医师准备充分/护士给药前能严格执行三查七对/某区域手卫生设施配备齐全，但使用频次有待提高/某操作环节存在流程断点，如XX]。

2.环境与设施：查看了[科室/区域名称，例如：ICU、手术室、治疗室、消毒供应中心、药房、实验室等]的[例如：布局流程合理性、清洁消毒状况、标识清晰与否、急救设备药品配备与完好率、消防设施、医疗废物分类收集与暂存、锐器盒使用规范等]。现场环境[例如：整体整洁有序，标识清晰规范/部分区域物品摆放略显杂乱/某急救设备旁未及时补充耗材/医疗废物分类基本正确，但个别垃圾袋封口不规范]。

3.患者安全：关注了[例如：患者身份识别方法的执行、床头标识（过敏史、跌倒风险等）的准确性、高风险药品的存放与管理、防跌倒/坠床措施的落实、约束具使用的规范性等]。