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村级卫生所服务能力提升调查问卷

一、村级卫生所基本情况

（本部分由卫生所工作人员填写，数据截至202X年X月）

1.卫生所所属行政村基本信息（单选/填空）：

（1）行政村人口总数：______人（1000人以下□；1000-2000人□；2000-3000人□；3000人以上□）

（2）行政村距离最近乡镇卫生院距离：______公里（1公里以内□；1-3公里□；3-5公里□；5公里以上□）

（3）行政村是否为脱贫村（含已脱贫）：是□；否□

2.卫生所房屋与功能分区（多选）：

（1）业务用房总面积：______㎡（50㎡以下□；50-100㎡□；100-150㎡