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骨科术后抗感染：从风险评估到实践优化的策略探讨

骨科手术后感染，虽非最常见并发症，但其一旦发生，往往意味着治疗周期延长、医疗成本显著增加，并可能对患者肢体功能乃至生命质量造成严重影响。随着骨科手术技术的不断进步，尤其是内固定器械、关节置换等广泛应用，抗感染方案的优化已成为提升医疗质量、保障患者安全的核心环节之一。本文旨在结合当前临床实践与循证医学证据，探讨骨科术后抗感染方案的优化路径，以期为临床工作提供更为精准和实用的指导。

一、精准评估与风险分层：优化的前提与基础

任何有效的抗感染策略都始于对风险的准确把握。骨科手术患者的个体差异、手术类型的复杂性以及医疗机构的操作环境，共同构成了感染风险的多维图谱。

1.术前患者因素的全面考量：

术前评估不仅要关注患者的基础疾病，如糖尿病（需关注血糖控制水平及波动情况）、营养不良（可通过血清白蛋白等指标初步判断）、慢性肾病、免疫功能低下（如长期使用激素、接受放化疗等），还需细致了解其既往感染史、手术史、药物过敏史，以及是否存在远处感染灶。对于合并皮肤疾病（如银屑病、湿疹）或足部畸形（如拇外翻、足癣）的患者，其局部皮肤屏障功能受损，感染风险亦相应增高。此外，吸烟、酗酒等不良生活习惯也是不容忽视的风险因素。

2.手术相关风险的动态评估：

手术类型是重要的风险预测因子。一般而言，关节置换术、脊柱融合术、复杂骨折内固定术，尤其是翻修手术，其感染风险显著高于简单的骨折切开复位内固定术。手术持续时间、术中失血量、组织创伤程度、是否使用植入物及植入物的类型（生物材料特性）、术中是否需要透视等操作，均需纳入评估范畴。急诊手术，特别是开放性骨折，由于伤口污染机会增加，感染风险远高于择期手术。

3.建立个体化风险评估体系：

基于上述因素，理想状态下应建立个体化的风险评估模型，对患者进行风险分层。高风险患者应采取更为积极的预防和干预措施。尽管目前已有一些风险评分工具，但临床实践中，经验丰富的医疗团队结合客观指标与主观判断进行综合评估，仍是最常用的有效方法。

二、优化的核心策略：多环节、多靶点的协同防控

骨科术后抗感染绝非单一措施所能奏效，需要从术前、术中、术后多个环节入手，针对感染发生的不同阶段和可能的致病途径，采取协同防控策略。

1.术前准备与皮肤管理的精细化：

术前皮肤准备的核心在于减少皮肤表面的细菌负荷。传统的术前一日剃毛备皮方式已被证实可能增加皮肤损伤和感染风险，应尽量避免。推荐在手术当日，使用电动剃刀或脱毛膏进行备皮，或仅对影响手术视野的毛发进行修剪。术前沐浴（使用抗菌皂或氯己定）应作为常规。对于高风险患者，可考虑在术前晚及术晨进行两次皮肤清洁。

皮肤消毒是关键步骤。含酒精的氯己定-乙醇溶液或碘伏-乙醇溶液通常被认为是手术区域皮肤消毒的首选，因其具有起效快、抗菌谱广、残留活性强等优点。消毒范围应足够广泛，确保术中可能暴露的区域均被覆盖，并待其完全干燥后再铺无菌单。

2.围手术期抗菌药物的合理应用：

围手术期预防性使用抗菌药物是降低骨科术后感染的关键措施之一，但其应用必须遵循“适时、足量、短程”的原则。

*给药时机：应在手术切口切开前30分钟至1小时内静脉输注完毕，以保证手术开始时组织和血清中达到有效抗菌药物浓度。对于万古霉素或氟喹诺酮类等需要较长输注时间的药物，应在术前1-2小时开始给药。

*药物选择：应根据手术类型、可能的污染菌种类以及患者的过敏史来选择。对于大多数清洁-污染手术，第一代头孢菌素（如头孢唑林）通常为首选。对于β-内酰胺类过敏患者，可选用克林霉素或万古霉素。对于关节置换等特定手术，需覆盖凝固酶阴性葡萄球菌。

*给药剂量：应根据患者体重、肾功能状况调整剂量，确保达到有效治疗浓度。

*用药疗程：通常情况下，清洁手术术后预防性抗菌药物使用时间不应超过24小时，清洁-污染手术可酌情延长至48小时。过度延长用药时间不仅不能提高预防效果，反而可能增加耐药菌产生和药物不良反应的风险。对于存在感染高危因素（如手术时间超长、大量失血、植入物感染风险极高）的患者，可个体化延长，但需有明确指征。

3.术中无菌技术与手术室管理的强化：

手术室环境的洁净度、手术人员的无菌操作规范是预防术中污染的核心。严格执行手卫生、正确穿戴无菌手术衣和手套、手术器械的严格灭菌、手术铺单的规范操作等，都是老生常谈但至关重要的基础。

手术过程中，应保持手术区域的干燥，避免液体浸湿无菌单。对于长时间手术，应定期更换外层手套。术中保温（维持患者核心体温在36℃以上）已被证实可降低感染风险，应常规采用。

对于植入物，应确保其包装完好无损，并在无菌条件下打开和植入。对于高风险手术或复杂翻修手术，可考虑使用含抗菌药物的骨水泥或植入物表面处理技术。

4.手术技术与植入物管理的优化：

精细的手术操作，如轻