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2026年理赔管理部工作考核标准

一、单选题（共10题，每题2分，总分20分）

题目：

1.根据《保险法》规定，保险公司理赔时效的法定上限为多少天？

A.15天

B.30天

C.60天

D.90天

2.某地车险理赔中，因暴雨导致车辆全损，保险公司应按以下哪种方式赔付？

A.实际损失+残值

B.保险金额全额赔付

C.保险金额×（1-折旧率）

D.事故责任比例×保险金额

3.理赔管理部在处理医疗险理赔时，以下哪项不属于核赔的必经程序？

A.医疗费用真实性核查

B.既往病史排除

C.保险条款符合性确认

D.客户满意度调查

4.某公司理赔团队推行“快速理赔通道”，主要针对以下哪种案件类型？

A.复杂工伤案件

B.小额车险剐蹭

C.人寿保险身故理赔

D.企业财产险损失索赔

5.在理赔数据分析中，以下哪项指标最能反映理赔效率？

A.理赔案件量

B.平均理赔周期

C.理赔差错率

D.客户投诉次数

6.某地保险监管机构要求，理赔案件结案后需建立档案保存多久？

A.1年

B.3年

C.5年

D.10年

7.在车险理赔中，以下哪种情况属于“骗保”行为？

A.客户轻微伤但谎称重伤

B.车辆维修项目合理但夸大费用

C.碰瓷事故但损失真实

D.保险条款约定免赔部分仍索赔

8.理赔管理部在跨区域案件处理中，应优先遵循以下哪项原则？

A.当地监管要求

B.公司内部流程

C.被保险人意愿

D.案件金额大小

9.某公司推行“AI智能核赔系统”，其核心优势在于？

A.提高理赔成本

B.降低人工干预

C.减少客户等待时间

D.增加理赔人员数量

10.理赔管理部年度考核中，以下哪项指标与“客户满意度”关联度最低？

A.理赔时效达标率

B.理赔纠纷率

C.主动服务次数

D.保险公司营收增长

二、多选题（共5题，每题3分，总分15分）

题目：

1.理赔管理部在日常风险防控中，需关注以下哪些环节？

A.案件材料完整性核查

B.反欺诈系统监控

C.保险条款解释准确性

D.理赔人员职业道德培训

2.某地因台风导致大面积停电，电网公司申请财产险理赔时，需提交哪些材料？

A.损失清单

B.灾害证明

C.维修合同

D.保险合同复印件

3.在工伤理赔中，以下哪些情况可能涉及“职业病认定”？

A.矿工尘肺病

B.办公室人员颈椎病

C.电工触电事故

D.建筑工人骨折

4.理赔管理部在处理“保险欺诈”案件时，应采取哪些措施？

A.调取监控录像

B.联合公安机关调查

C.暂停支付赔款

D.向监管机构举报

5.某公司理赔团队优化流程后，以下哪些指标可能改善？

A.理赔案件积压率

B.客户投诉率

C.理赔人员离职率

D.赔付成本率

三、判断题（共10题，每题1分，总分10分）

题目：

1.理赔案件调解成功后，保险公司无需再进行最终审核即可结案。（×）

2.企业财产险理赔中，因员工操作失误造成的损失不予赔付。（×）

3.理赔管理部需定期开展“反洗钱”培训，确保合规性。（√）

4.人寿保险理赔需提供被保险人户籍注销证明。（×）

5.车险理赔中，驾驶员酒驾事故属于保险责任范围。（×）

6.理赔数据统计分析需涵盖至少3个季度的案例。（√）

7.理赔团队可自行决定提高赔款金额，无需上级审批。（×）

8.医疗险理赔中，门诊费用报销比例通常低于住院费用。（√）

9.理赔管理部需配合税务部门进行涉税案件核查。（√）

10.跨省车险理赔时，必须通过省级分公司协调处理。（×）

四、简答题（共4题，每题5分，总分20分）

题目：

1.简述理赔管理部在“重大自然灾害”中的应急响应流程。

2.如何通过数据分析识别“理赔欺诈”行为？

3.理赔团队如何提升“客户满意度”？

4.解释“保险代位求偿权”的概念及其应用场景。

五、论述题（共1题，10分）

题目：

结合某地保险行业现状，论述理赔管理部如何通过“数字化转型”提升工作效率与风险防控能力？

答案与解析

一、单选题答案

1.C（《保险法》规定，财产保险理赔时效为60天，人身保险无明确上限但需及时处理）。

2.B（车险全损赔付按保险金额全额计算，残值归被保险人）。

3.D（客户满意度调查属于服务评价范畴，非核赔程序）。

4.B（小额车险案件适合快速通道，复杂案件需人工审核）。

5.B（平均理赔周期直接反映效率，越短越好）。

6.C（保险档案保存期限通常为5年，医疗险需长期留存）。

7.A（夸大损失或虚构事故属于骗保，其他情况视具体条款认定）。

8.A（监管要求优先，公司流程需合规）。

9.B（AI核赔通过自动化降低人工依赖，核心是降本增