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肛肠科临床诊疗指南

引言

肛肠科疾病种类繁多，涉及肛门、直肠及结肠末端的多种病变，其临床表现多样，部分疾病易反复发作，给患者带来身心困扰。本指南旨在为临床医师提供一套相对规范、实用的肛肠科疾病诊疗思路与方法，以期提高诊疗效率，改善患者预后。本指南的制定基于当前国内外最新临床证据、专家共识及实践经验，强调个体化治疗与综合管理，适用于各级医疗机构从事肛肠专科及相关专业的临床医师参考。

一、诊断基础

（一）病史采集

详尽的病史采集是准确诊断的前提。应耐心询问患者的主要症状及其发生时间、性质、程度、诱发或缓解因素。对于肛门直肠疼痛，需明确疼痛的部位、性质（如胀痛、刺痛、灼痛、撕裂痛）、持续时间、与排便的关系及伴随症状。便血患者，要关注便血量、颜色（鲜红、暗红、柏油样）、是否与大便混合、有无黏液或脓血，以及便血的频率。排便异常如便秘、腹泻或排便习惯改变，需了解其持续时间、粪便性状、排便费力程度等。此外，还应询问有无肛门肿物脱出、肛门瘙痒、分泌物，以及既往病史、手术史、家族史、个人生活习惯（如饮食、排便习惯、职业特点）等。女性患者需注意月经史及生育史。

（二）体格检查

体格检查应全面系统，重点突出肛门直肠局部检查。

1.视诊：患者取合适体位（如侧卧位、截石位或膝胸位），充分暴露肛门部。观察肛门周围皮肤有无红肿、破损、湿疹、皮疹、瘘管外口、脱出物、外痔、皮赘等。注意脱出物的颜色、形态、部位。

2.直肠指检：这是肛肠科最重要、最基本的检查方法之一，具有极高的诊断价值。检查者戴手套，涂以润滑剂，先轻轻按摩肛门，待患者适应后缓慢将食指插入直肠内。依次检查肛门括约肌的松紧度，直肠壁有无触痛、波动感、肿块（大小、位置、质地、活动度、有无压痛），指套退出时注意有无染血、黏液或脓血。对于高位病变，可配合双合诊。

3.肛门镜检查：通常在直肠指检后进行。选择合适型号的肛门镜，涂润滑剂，缓慢插入肛门，边退镜边观察直肠末端及肛管黏膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、内痔、肛乳头肥大等。注意病变的部位、形态、大小、色泽。必要时可取活组织检查。

4.乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：对于有便血、排便习惯改变、直肠指检或肛门镜检查发现异常，或怀疑有结直肠上段病变者，应考虑行此项检查，以明确诊断并排除其他疾病。检查前需进行肠道准备。

（三）辅助检查

根据病情需要，可选择以下辅助检查：

1.实验室检查：血常规、粪常规+潜血试验、生化检查等，有助于了解患者全身状况及有无贫血、感染等。

2.影像学检查：如超声（经肛门超声可用于肛周脓肿、肛瘘的定位及分度）、CT、MRI等，对复杂性肛瘘、肛周脓肿、直肠肛管肿瘤等疾病的诊断和评估有重要价值。

3.内镜检查：如电子结肠镜，可清晰观察全结肠及直肠黏膜，并可行活检及内镜下治疗。

4.特殊检查：如肛管直肠压力测定、排粪造影、盆底肌电图等，主要用于评估肛门直肠功能，对便秘、大便失禁等功能性疾病的诊断有帮助。

二、治疗原则

肛肠科疾病的治疗应遵循以下基本原则：

1.个体化治疗：根据患者的年龄、病情严重程度、疾病类型、全身状况、个人意愿及经济条件等因素，制定个体化的治疗方案。

2.循证医学指导：治疗方案的选择应尽可能基于当前最佳的临床证据，并结合临床经验。

3.阶梯治疗：对于多数良性疾病，应优先考虑保守治疗，如饮食调整、生活方式改变、药物治疗等。在保守治疗无效或病情严重时，再考虑手术治疗。

4.微创理念：在保证治疗效果的前提下，应尽可能选择创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少的治疗方法和手术方式。

5.综合治疗：对于一些复杂或慢性疾病，应采用药物、手术、物理治疗、心理干预等多种方法相结合的综合治疗措施。

6.重视功能保护：手术治疗时，应尽可能保护肛门直肠的正常生理功能，尤其是肛门自制功能，避免过度损伤。

三、常见疾病诊疗要点

（一）痔

痔是肛肠科最常见的疾病，分为内痔、外痔和混合痔。

1.诊断要点：主要依靠临床表现（便血、脱出、肛门不适或疼痛、瘙痒等）及肛门镜检查。内痔根据脱出程度分为四度。

2.治疗：

*无症状痔无需治疗。

*保守治疗：适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔及症状较轻者。包括增加膳食纤维摄入、多饮水、养成良好排便习惯、温水坐浴、局部使用栓剂或膏剂、口服静脉活性药物等。

*非手术治疗：如硬化剂注射疗法、胶圈套扎疗法等，适用于Ⅱ、Ⅲ度内痔，效果较好，创伤小。

*手术治疗：适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，混合痔及保守治疗、非手术治疗无效者。术式选择应个体化，如外剥内扎术、吻合器痔上黏膜环切术（PPH）等，需严格掌握适应证和禁忌证，重视术后并发症的预防和处理。

（二）肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

1.诊断要点：典型的周期性疼痛（排便时疼痛-间歇期-括约肌痉挛