隐形矫正费用合同2025年包含项目.docx

隐形矫正费用合同2025年包含项目

甲方（服务提供方）：[诊所/医院全称]

统一社会信用代码/营业执照号：[机构代码]

地址：[机构详细地址]

联系电话：[机构联系电话]

法定代表人/负责人：[姓名]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号码]

住址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法的口腔医疗服务资质，并具备提供牙齿隐形矫正服务的能力；乙方有意接受甲方提供的牙齿隐形矫正服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的2025年度牙齿隐形矫正服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与范围

1.1甲方同意为乙方提供牙齿隐形矫正服务，服务内容包括但不限于：

1.1.1对乙方进行全面的口腔健康检查与评估，包括但不限于医生问诊、临床检查、口腔内扫描（如Invisalign口扫或时代天使口扫等）、拍摄口腔X光片、制作口腔模型（如适用）或进行数字模型分析。

1.1.2基于检查与评估结果，为乙方设计个性化隐形矫正治疗方案，并向乙方详细解释方案内容、预期矫正效果、可能存在的风险及不适、治疗周期估算、费用构成及付款方式等。

1.1.3按照设计方案，为乙方提供并交付约定的隐形矫正牙套数量及类型。本协议项下包含的牙套总数量为[]套，具体品牌为[]（如适用），材质为[]。

1.1.4提供治疗期间必要的复诊服务，包括但不限于每[]个月（或按牙套更换周期）的定期复诊，每次复诊由医生进行口腔检查、评估牙套佩戴情况及矫正效果、调整后续牙套计划或进行必要的牙套修改指导。

1.1.5包含因矫正需要而必须进行的辅助治疗项目，具体指[]（例如：治疗前的必要洗牙、简单龋齿充填等，需明确具体范围，排除重大手术或根管治疗等）。

1.1.6在矫正治疗基本完成时，为乙方制作并交付一副用于保持牙列稳定的保持器。保持器类型为[]（选择Hawley活动保持器或Essix隐形保持器），包含上下两副，乙方有权在矫正结束后[]年内免费领取或更换一副免费制作的保持器（超出免费期限或因非自然原因损坏需要更换或延期的，按甲方相关规定执行）。

1.1.7包含治疗期间因牙套正常使用磨损或遗失（在合理使用范围内）而产生的[]副免费替换牙套。

1.1.8包含治疗过程中根据需要进行的补充口腔影像学检查费用，如拍摄额外的CBCT或X光片（需明确具体次数和条件）。

1.1.9提供矫正完成后的最终复诊检查及效果评估。

1.2甲方明确承诺，本协议项下包含的服务项目均由甲方注册执业的牙科医师在规范的医疗环境下提供。

1.3以下服务项目不包含在本协议约定的费用范围内：

1.3.1治疗前乙方已存在的、非本次矫正必需的口腔疾病治疗，如复杂的根管治疗、牙周手术、拔除非阻生智齿等。

1.3.2矫正治疗期间及结束后，因乙方自身原因（如意外创伤、不良习惯等）导致的牙齿或口腔组织损伤的治疗费用。

1.3.3乙方主动要求的美容修复项目，如牙齿美白、瓷贴面、全瓷冠等。

1.3.4超出原定治疗方案范围的额外调整或变更所产生的费用。

1.3.5保持器使用期满后需要继续使用或因非自然原因损坏后的更换、重新制作费用。

1.3.6第三方推荐的或额外收取的药品、材料、设备或服务费用。

1.3.7其他未在本协议中明确包含的项目。

第二条费用明细与支付方式

2.1本协议项下乙方接受甲方提供的牙齿隐形矫正服务的总费用（含税）为人民币[]元（大写：[]）。

2.2费用明细构成如下：

2.2.1初诊检查、方案设计费：人民币[]元。

2.2.2隐形矫正牙套费用（[]套）：人民币[]元。

2.2.3辅助治疗费用（如包含）：人民币[]元。

2.2.4保持器制作费（含免费领取期限）：人民币[]元。

2.2.5其他包含项目费用（如影像检查等）：人民币[]元。

2.2.6预留金/或称诚意金（如有）：人民币[]元。

（注：此处应详细列出各部分具体金额，与第一条包含项目对应）

2.3付款方式及计划：

2.3.1乙方同意按以下方式分期支付费用：

(1)首付款：在签订本协议时一次性支付人民币[]元；

(2)中期款：在交付第[]套牙套时（或按其他约定节点，如完成一定比例牙套后）支付人民币[]元；

(3)尾款：在矫正治疗基本完成、交付保持器时（或按其他约定节点）支付人民币[]元；

2.3.2乙