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医疗机构病案管理操作手册

第一章总则

第一节病案管理的基本概念

第二节病案管理的法律依据

第三节病案管理的职责分工

第四节病案管理的管理原则

第二章病案管理的组织与制度

第一节病案管理组织架构

第二节病案管理制度建设

第三节病案管理流程规范

第四节病案管理信息化建设

第三章病案的收集与整理

第一节病案的收集流程

第二节病案的整理方法

第三节病案的分类与编码

第四节病案的存储与保管

第四章病案的归档与借阅

第一节病案的归档管理

第二节病案的借阅制度

第三节病案的调阅与使用

第四节病案的销毁与处置

第五章病案的统计与分析

第一节病案数据的统计方法

第二节病案数据分析的应用

第三节病案数据的报告与反馈

第四节病案数据的保密与安全

第六章病案管理的培训与考核

第一节病案管理培训内容

第二节病案管理考核标准

第三节病案管理培训机制

第四节病案管理人员的职责与要求

第七章病案管理的监督与评估

第一节病案管理的监督机制

第二节病案管理的评估方法

第三节病案管理的持续改进

第四节病案管理的违规处理

第八章附则

第一节附则的适用范围

第二节附则的实施时间

第三节附则的解释权

第1章总则

一、病案管理的基本概念

1.1病案管理的定义与范畴

病案管理是医疗机构在临床诊疗活动中，对医疗过程中产生的所有病历资料进行系统收集、整理、保存、检索、利用和归档的一系列活动。其核心目标是确保病历资料的完整性、准确性、连续性和可追溯性，为医疗质量控制、科研教学、法律诉讼及医疗决策提供可靠依据。

根据《医疗机构病案管理操作手册》（2023年版），病案管理涵盖病历的全过程管理，包括病历的收集、整理、归档、查阅、借阅、销毁等环节。病案管理不仅是医疗行为的延续，更是医疗质量与安全的重要保障。

1.2病案管理的分类

病案管理根据管理对象和管理方式的不同，可分为以下几类：

-临床病案管理：指对患者在诊疗过程中产生的医疗记录进行管理，包括入院记录、病程记录、医嘱记录、检查报告、手术记录等。

-科研病案管理：指对用于科研、教学、培训等目的的病案进行管理，包括病例分析、统计研究、教学病例等。

-法律病案管理：指对涉及医疗纠纷、诉讼、行政处罚等法律事务的病案进行管理，确保病历资料的合法性和可追溯性。

根据《医疗机构病案管理规范》（2022年版），病案管理应遵循“全宗管理、分类管理、科学管理、动态管理”的原则，确保病案资料在不同阶段的可查性与可追溯性。

1.3病案管理的法律依据

病案管理的法律依据主要来源于国家法律法规及医疗行业规范。根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《病历管理规范》等法规，医疗机构必须依法建立并执行病案管理制度。

例如，《病历书写规范》（WS/T426-2016）明确规定了病历书写的基本要求，包括病历书写的时间、内容、格式、签名等，确保病历资料的规范性与真实性。

《医疗机构病案管理操作手册》（2023年版）中指出，病案管理应符合《病历管理规范》（WS/T426-2016）和《病历电子归档规范》（WS/T623-2016）等标准，确保病案资料在不同平台、不同时间、不同地点的可查性与可追溯性。

1.4病案管理的职责分工

病案管理的职责分工应明确医疗机构内部相关部门的职责，确保病案管理工作的高效运行。

-医疗管理部门：负责病案管理的总体规划、制度建设、人员培训及日常管理。

-病案室（档案室）：负责病案的收集、整理、保存、借阅、归档及销毁等具体操作。

-临床科室：负责病历的书写、审核及提交，确保病历资料的完整性与准确性。

-信息管理部门：负责病案资料的电子化管理，确保病案资料的数字化存储与传输。

-法律与行政部门：负责病案资料的法律合规性审查，确保病案资料的合法性与可追溯性。

根据《医疗机构病案管理操作手册》（2023年版），病案管理应建立“谁主管、谁负责”的责任机制，确保病案资料在各环节的可追溯性与可查性。

二、病案管理的法律依据

2.1法律法规依据

病案管理的法律依据主要包括以下法律法规：

-《中华人民共和国执业医师法》：规定了医师在诊疗过程中必须如实书写病历，确保病历资料的真实性和完整性。

-《医疗机构管理条例》：规定了医疗机构必须建立病案管理制度，确保病案资料的规范管理。

-《病历书写规范》（WS/T426-2016）：规定了病历书写的格式、内容、时间、签名等要求。

-《病历管理规范》（WS/T426-2016）：规定了病案管理的基本原则、操作