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医院感染管理控制科工作制度

1.人员岗位责任与资质管理

1.1科室人员配置需满足医院感染防控工作的实际需求，至少设置主任1名、专职感控医师2名、专职感控护士2名、微生物检验联络员1名、消毒供应质量监督员1名，规模较大的综合医院可根据科室数量、床位数及感染风险等级适当增加人员配置。所有专职人员需具备相应的专业资质：感控医师需持有医师执业证书，且有3年以上临床工作经验，经过省级及以上医院感染管理专业培训并考核合格；感控护士需持有护士执业证书，有2年以上临床护理经验，接受过国家级或省级医院感染防控专项培训；微生物检验联络员需为中级及以上职称的微生物检验专业人员，熟悉临床常见病原体的检测与药敏分析；消毒供应质量监督员需在消毒供应中心工作3年以上，掌握消毒灭菌技术规范与质量控制标准。

1.2科室主任全面负责医院感染管理科的行政与业务工作，制定年度工作计划与发展规划，组织开展医院感染防控的科研与教学活动，协调与临床科室、职能部门的沟通协作，定期向医院管理层汇报感染防控工作情况与重大事件。专职感控医师负责临床科室的感染防控技术指导，参与疑难、医院感染暴发病例的会诊与调查处理，开展医院感染的监测与数据分析，指导临床合理使用抗菌药物；专职感控护士负责临床科室消毒隔离措施的落实监督，开展医护人员手卫生、职业防护等技能培训，协助进行感染病例的上报与追踪；微生物检验联络员负责对接临床科室与微生物实验室，及时反馈病原体检测结果与药敏信息，参与医院感染病原体的耐药性监测与分析；消毒供应质量监督员负责监督消毒供应中心的器械清洗、包装、灭菌、储存及发放全流程质量，定期开展消毒灭菌效果监测与评价。

1.3建立科室人员定期培训与考核机制，每月组织1次内部业务学习，内容涵盖最新的医院感染防控指南、法规标准、微生物学进展、抗菌药物管理等；每季度开展1次技能考核，包括手卫生操作、消毒隔离技术、感染暴发应急处置等；每年选派至少2名人员参加国家级或省级医院感染管理学术会议与培训课程，鼓励人员发表专业论文、参与科研课题研究，提升科室整体专业水平。

2.医院感染监测与报告管理

2.1开展全面的医院感染监测工作，包括全院综合性监测、目标性监测与暴发监测。全院综合性监测覆盖所有住院患者与医护人员，每月统计医院感染发病率、部位感染率、器械相关感染率等核心指标，分析感染发生的高危因素与病原体分布；目标性监测针对重点科室（如重症医学科、新生儿科、手术室、消毒供应中心等）、重点人群（如免疫抑制患者、接受侵入性操作患者等）与重点环节（如手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等）制定专项监测方案，每季度进行数据汇总与分析，提出针对性的防控措施；暴发监测建立实时预警机制，通过医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）与临床上报渠道，及时发现聚集性感染病例，一旦发现疑似暴发，立即启动调查程序。

2.2规范医院感染病例的报告流程，临床医师在发现医院感染病例后，需在24小时内通过HIS系统完成电子上报，同时填写《医院感染病例报告卡》并提交至感染管理科；对于疑似医院感染暴发的情况，临床科室需在2小时内电话报告感染管理科，随后提交书面报告。感染管理科安排专职人员每日审核感染病例上报信息，对漏报、错报病例及时与临床科室沟通核实，督促补报或修正；每月对全院感染病例报告情况进行汇总分析，统计报告率、漏报率，将结果反馈至各临床科室，纳入科室绩效考核。

2.3建立医院感染监测数据库，采用统一的编码与标准录入监测数据，包括患者基本信息、感染诊断、病原体检测结果、抗菌药物使用情况、侵入性操作史等。每月对监测数据进行统计分析，形成《医院感染监测月报》，内容涵盖感染率、病原体构成、耐药性分析、防控措施落实情况等，提交至医院管理层与各临床科室；每半年进行1次全面的数据分析与趋势预测，结合国内外最新防控指南，调整医院感染防控策略；每年撰写《医院感染监测年度报告》，总结全年监测工作成果，分析存在的问题与改进方向。

3.消毒隔离与灭菌质量管理

3.1制定全院统一的消毒隔离管理制度与操作规范，明确各区域、各环节的消毒隔离要求。普通病房每日进行2次空气消毒（采用通风或紫外线照射，紫外线照射每次不少于30分钟，强度不低于70μW/cm2），物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，床头桌、床栏、门把手等高频接触部位每日擦拭3次；重症医学科、新生儿科等特殊科室采用层流通风或空气净化设备，物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，地面采用湿式清扫，污染时立即消毒；手术室严格划分限制区、半限制区与非限制区，手术间空气消毒采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器，每次手术结束后进行终末消毒，物体表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，手术器械遵循清洗、消毒、灭菌的流程，采用压力蒸汽灭菌或低温灭菌技术，根据